臨床助理醫(yī)師考試原發(fā)性高血壓：降壓治療方案

2021-05-13 10:22 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

臨床助理醫(yī)師考試原發(fā)性高血壓：降壓治療方案，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第六章　原發(fā)性高血壓

一、概念和分類

原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。分為原發(fā)性和繼發(fā)性。對于偶然血壓超出正常范圍者，宜定期重復(fù)測量以確診。

高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，我國采用國際上統(tǒng)一的血壓分類和標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1、2、3級。當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時(shí)，以較高的分級為準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)適用于男、女性成人。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀及體征　根據(jù)起病的進(jìn)展緩急，原發(fā)性高血壓分為緩進(jìn)性高血壓和急進(jìn)性高血壓。前者也稱為良性高血壓，后者又稱為惡性高血壓。多數(shù)患者為良性高血壓，起病緩慢、隱匿、漸進(jìn)，一般無特殊的臨床表現(xiàn)。常見癥狀有：頭痛、頭暈、枕部或頸部有板緊感，同時(shí)還可伴有心悸，通常在情緒激動(dòng)、精神緊張或勞累時(shí)明顯。另外，患者的主觀癥狀和血壓升高的程度不具有一致性，約1/5患者可無明顯癥狀，只是在體檢或發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥時(shí)才明確有高血壓。因此，無論有無癥狀都應(yīng)定期測量血壓。

與此同時(shí)，還應(yīng)注意患者的血壓具有波動(dòng)性：通常冬季血壓較高，而夏季較低；晝夜血壓數(shù)值也有起伏變化，晨起活動(dòng)后血壓可迅速升高，而夜間血壓又可回落，部分患者在充分休息或情緒穩(wěn)定時(shí)，血壓可降至正常。

2.惡性高血壓　又稱急進(jìn)性高血壓，病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為突出特征。急進(jìn)型高血壓（早期）和惡性高血壓（晚期）是同一個(gè)發(fā)病過程的不同階段。

臨床特點(diǎn)：①發(fā)病較急驟，多見于中、青年；②血壓顯著升高，舒張壓持續(xù)≥130mmHg；③頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫；④腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴腎功能不全；⑤進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎衰竭、腦卒中或心力衰竭。

【敲黑板】

惡性高血壓核心特點(diǎn)：舒張壓持續(xù)≥130mmHg+腎臟、眼損傷（視乳頭水腫）

三、診斷與鑒別診斷

由于血壓的波動(dòng)性，診斷高血壓必須在未服用降壓藥的情況下，經(jīng)3次以上非同日多次測得的血壓平均值作為診斷依據(jù)。診斷為高血壓后，應(yīng)鑒別是原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；同時(shí)做高血壓分級和危險(xiǎn)分層，判斷心、腦、腎等重要臟器功能情況。

1.診斷評估　高血壓患者的預(yù)后與四個(gè)方面有關(guān)：①高血壓水平；②有無心血管危險(xiǎn)因素；③靶器官的損害程度；④有無并發(fā)癥。

2.高血壓病的危險(xiǎn)分層

四、降壓治療目的與目標(biāo)值

1.降壓治療目的　減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。

2.血壓控制目標(biāo)值　原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平。①一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mmHg；②老年收縮期性高血壓的血壓控制目標(biāo)值，收縮壓140～150mmHg，舒張壓＜90mmHg但不低于65～70mmHg。

五、主要降壓藥物的作用特點(diǎn)及副作用（重點(diǎn)）

1.利尿劑　利尿藥的主要副作用往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過25mg。

（1）機(jī)制：利尿劑使細(xì)胞外液容量減低、心排出量降低，并能通過利鈉作用使血壓下降。

（2）適用范圍：利尿劑降壓藥適用廣泛，對大多數(shù)的輕、中度高血壓均適用。其降壓起效平穩(wěn)、緩慢、持續(xù)時(shí)間長，因此非常適用于需要緩慢降壓的患者，如：老年人高血壓、心力衰竭者；另外，對鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、單純收縮期高血壓也尤為適用。

（3）分類特點(diǎn)：有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。①噻嗪類：應(yīng)用最普遍，但長期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者宜慎用，痛風(fēng)患者禁用；②保鉀利尿劑：可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用；③袢利尿劑：利尿迅速，腎功能不全者應(yīng)用較多，但過度作用可致低血鉀、低血壓。

另有制劑吲達(dá)帕胺，同時(shí)具有利尿及血管擴(kuò)張作用，能有效降壓而較少引起低血鉀。

2.β受體阻滯劑

（1）機(jī)制：主要通過抑制腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS），抑制心肌收縮力和降低心率來起到降壓作用。

（2）適用范圍：β受體拮抗劑降壓起效較強(qiáng)而且迅速，不同的藥物適用于不同程度的高血壓，由于β受體拮抗劑具有負(fù)性頻率的特點(diǎn)，因此特別適用于合并有心率較快的高血壓患者；另外，對需要降低心肌耗氧量，如心絞痛、心梗的高血壓患者也尤為適用，對老年人高血壓則療效較差。

（3）注意事項(xiàng)：①β受體拮抗劑對心肌收縮力、竇房結(jié)及房室結(jié)均有抑制作用，因此，心動(dòng)過緩：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；②雖然糖尿病不是β受體阻斷藥的禁忌證，但該類藥物能增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降血糖治療過程中的低血糖癥，使用時(shí)應(yīng)加以注意；③急性心力衰竭禁用；④支氣管哮喘；⑤慢性阻塞性肺病、運(yùn)動(dòng)員、外周血管病或糖耐量異常者慎用。

3.鈣通道阻滯劑（CCB）

（1）機(jī)制：血管平滑肌細(xì)胞的收縮依賴于細(xì)胞內(nèi)游離的鈣離子（Ca²+）濃度，鈣通道阻滯劑能阻斷鈣離子經(jīng)電壓依賴L型通道向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，因此降低了血管收縮反應(yīng)。另外，鈣通道阻滯劑還具有一定的拮抗血管緊張素Ⅱ以及α₁腎上腺素能受體的縮血管作用。

（2）分類：鈣通道阻滯劑根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。非二氫吡啶類代表藥物有地爾硫

和維拉帕米，主要用于抗心律失常的治療；二氫吡啶類主要代表為硝苯地平、尼莫地平等，主要用于高血壓的治療。

（3）降壓特點(diǎn)：①鈣通道阻滯劑具有較強(qiáng)的擴(kuò)張外周血管作用，且起效迅速，降壓幅度也相對較強(qiáng)，劑量越大療效也就越大，呈正相關(guān)性；②個(gè)體差異性小，聯(lián)合其他類型降壓藥應(yīng)用時(shí)，降壓作用明顯增強(qiáng)；③具有負(fù)性肌力的作用，能明顯降低心肌收縮力，使心肌興奮-收縮脫偶聯(lián)，因而心力衰竭禁用；④對老年患者有較好降壓效果，對血脂、血糖無明顯影響，攝入高鈉不影響降壓療效，非甾體抗炎藥無干擾作用，嗜酒的患者也能起到顯著降壓的作用；⑤高血壓合并癥應(yīng)用鈣通道阻滯劑：高血壓合并冠心病，選用硝苯地平為宜；伴腦血管病時(shí)應(yīng)用尼莫地平；伴快速型心律失常選用維拉帕米；⑥主要缺點(diǎn)：能反射性地引起交感活性增強(qiáng)主要表現(xiàn)為：心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類能明顯抑制心肌細(xì)胞自律性和傳導(dǎo)性，在心衰、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯時(shí)禁用。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

（1）機(jī)制：降壓作用主要通過抑制周圍和組織的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），使血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。緩激肽是一種心臟保護(hù)因子，能夠縮小心肌缺血、梗死面積，提高心肌細(xì)胞高能磷酸化合物（如ATP）及糖原的貯備，正是因?yàn)锳CEI能夠延緩緩激肽的降解，而發(fā)揮了保護(hù)心肌細(xì)胞、改善預(yù)后、降低死亡率的作用。

（2）優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證：ACEI能夠增加高血壓患者機(jī)體對胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗；能夠舒張腎小球出球小動(dòng)脈，改善腎小球囊內(nèi)壓升高所致的腎功能損傷，具有減輕蛋白尿的作用。特別適用伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。

（3）不良反應(yīng)：①刺激性干咳：是患者不能耐受ACEI而停藥的常見原因。發(fā)生刺激性干咳主要原因是ACEI使緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)在呼吸道蓄積所致；②血管性水腫：其發(fā)生與緩激肽及代謝產(chǎn)物有關(guān)，多發(fā)生在用藥的第1個(gè)月，一旦出現(xiàn)應(yīng)停用ACEI； ③高鉀血癥：ACE能抑制AngⅡ的生成，使醛固酮分泌減少，導(dǎo)致血鉀升高，故高鉀血癥時(shí)禁用ACEI；④妊娠期： ACEI具有致畸作用，故妊娠期禁用；⑤雙側(cè)腎血管病變（腎動(dòng)脈狹窄、阻塞、硬化），可加重腎功能障礙，禁用ACEI。主要原因是：ACEI收縮入球小動(dòng)脈的同時(shí)舒張出球小動(dòng)脈，降低了腎小球灌注壓，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率降低，腎功能障礙。另外，當(dāng)患者血肌酐值超過265μmol/L（3mg/dl）時(shí)也應(yīng)禁用ACEI。

5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）　降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT₁，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。不引起刺激性干咳。ARB在治療對象和禁忌證方面與ACEI相同。

【經(jīng)典例題1】男性，61歲?；加懈哐獕?，同時(shí)伴有2型糖尿病，尿蛋白（+），選擇最佳降壓藥物為

A.α受體阻滯劑

B.β受體阻滯劑

C.利尿劑

D.鈣拮抗劑

E.ACEI

［參考答案］1.E

六、降壓治療方案

1.單純的良性高血壓（無并發(fā)癥、無合并癥）的患者，無論是單獨(dú)或聯(lián)合使用上述降壓藥時(shí)，均應(yīng)遵循小劑量原則，然后再根據(jù)血壓控制情況，逐步調(diào)整劑量。目前，對于2級高血壓（≥160/100mmHg）的患者多采用兩種降壓藥聯(lián)合治療。

2.聯(lián)合治療　應(yīng)該采用不同降壓機(jī)制的藥物。合理的降血壓藥聯(lián)合治療方案：利尿藥與β受體阻斷藥；利尿藥與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑與β受體阻斷藥；鈣通道阻滯劑與ACEI或ARB。三種降壓藥物聯(lián)合治療時(shí)必須包括利尿劑（有禁忌證除外）。

3.高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高?；蚝芨呶；颊?。當(dāng)血壓平穩(wěn)控制1～2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少劑量或藥物品種，不宜隨意停止治療或更改治療方案。中止治療后高血壓仍復(fù)發(fā)，長期服藥治療者突然停藥可發(fā)生停藥綜合征。

【敲黑板】