心血管主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第11期：

問題索引：

【問題】

一、請(qǐng)簡(jiǎn)述二尖瓣關(guān)閉不全的治療有哪些。

二、請(qǐng)簡(jiǎn)述主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)有哪些。

三、請(qǐng)簡(jiǎn)述主動(dòng)脈瓣狹窄的治療有哪些。

四、請(qǐng)簡(jiǎn)述主動(dòng)脈瓣狹窄的并發(fā)癥有哪些。

具體解答：

一、請(qǐng)簡(jiǎn)述二尖瓣關(guān)閉不全的治療有哪些。

（一）內(nèi)科治療

1.急性

內(nèi)科治療目的是降低肺靜脈壓，增加心排出量。動(dòng)脈擴(kuò)張劑可減低體循環(huán)血流阻力，故能提高主動(dòng)脈輸出量。如已發(fā)生低血壓，不宜使用，可行主動(dòng)脈球囊反搏。

2.慢性

無癥狀、心功能正常者無需特殊治療，但應(yīng)定期隨訪，重點(diǎn)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。無癥狀且為竇性心律的二尖瓣關(guān)閉不全患者，若無左心房和左心室的擴(kuò)張及肺動(dòng)脈高壓，其運(yùn)動(dòng)不受限制。已有癥狀的二尖瓣反流，ACEI已證明能減低左心室容積，緩解癥狀。如合并房顫，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，INR目標(biāo)值同二尖瓣狹窄。

（二）手術(shù)治療

（1）急性：在藥物控制癥狀的基礎(chǔ)上，采取緊急或擇期手術(shù)治療。

（2）慢性：手術(shù)適應(yīng)證：

①重度二尖瓣關(guān)閉不全伴心功能NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)；

②心功能NYHAⅡ級(jí)伴心臟增大，左室收縮末期容量指數(shù)（LVESVI）＞30ml/m2；

③重度二尖瓣關(guān)閉不全，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低，左室收縮及舒張末期內(nèi)徑增大，LVESVI高達(dá)60ml/m2，雖無癥狀也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

二、請(qǐng)簡(jiǎn)述主動(dòng)脈瓣狹窄的臨床表現(xiàn)有哪些。

（一）癥狀

1.呼吸困難

勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的常見首發(fā)癥狀，進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

2.心絞痛

重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，心絞痛是最早出現(xiàn)也是最常見的癥狀。

3.暈厥

多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻，少數(shù)在休息時(shí)發(fā)生，由于腦缺血引起。

（二）體征

1.心界

正常或輕度向左擴(kuò)大，心尖區(qū)可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)。

2.心音

主動(dòng)脈瓣鈣化僵硬，第二心音主動(dòng)脈瓣成分減弱或消失。第二心音中主動(dòng)脈瓣成分延遲，嚴(yán)重狹窄者可呈逆分裂。肥厚的左心房強(qiáng)有力收縮產(chǎn)生明顯的第四心音。

3.心臟雜音

典型雜音為：粗糙而響亮的射流性雜音，3/6級(jí)以上，遞增-遞減型，向頸部傳導(dǎo)，在胸骨右緣1～2肋間聽診最清楚常伴震顫。

三、請(qǐng)簡(jiǎn)述主動(dòng)脈狹窄的治療有哪些。

（一）內(nèi)科治療主要目的為預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎；無癥狀的輕度狹窄患者每2年復(fù)查一次，中度和重度狹窄的患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)，每6～12個(gè)月復(fù)查1次。心力衰竭患者等待手術(shù)過程中，可慎用利尿劑以緩解肺充血。出現(xiàn)房顫，應(yīng)盡早電復(fù)律，否則可能導(dǎo)致急性左心衰竭。ACEI及β受體拮抗劑不適用于主動(dòng)脈瓣狹窄患者。

（二）手術(shù)治療

1.人工瓣膜置換術(shù)

為治療成人主動(dòng)脈狹窄的主要方法。手術(shù)指征為重度狹窄伴心絞痛、暈厥或心力衰竭癥狀為手術(shù)的主要指征。無癥狀患者，如伴有進(jìn)行性心臟增大和（或）明顯左心室功能不全，也應(yīng)考慮手術(shù)。

2.直視下行瓣膜交界處分離術(shù)

適用于兒童和青少年的非鈣化性先天性主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，甚至包括無癥狀者。

3.經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)

適應(yīng)證包括：

①由于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的心源性休克者；

②嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄需急診非心臟手術(shù)治療，因有心力衰竭而具極高手術(shù)危險(xiǎn)者，作為以后人工瓣膜置換的過渡；

③嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的妊娠婦女；

④嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，拒絕手術(shù)治療的患者。

4.經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

在一些不適外科手術(shù)的高?；颊咧校ㄈ鐦O高齡、慢性肺部疾病、腎衰竭、貧血、腫瘤）使用。

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