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直播時間:已結(jié)束
主講老師:賈老師
直播介紹:相關(guān)專業(yè)知識心血管系統(tǒng)內(nèi)容復(fù)習(xí)方向、考點講解及得分技巧
醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了內(nèi)科主治醫(yī)師考試的知識點,希望對各位考生有所幫助。
肝硬化的臨床表現(xiàn):
肝硬化的起病與病程發(fā)展一般均較緩慢,可隱伏3-5年或十?dāng)?shù)年之久,其臨床表現(xiàn)可分為肝功能代償與失代償期,但兩期分界并不明顯或有重疊現(xiàn)象,不應(yīng)機械地套用。
一、肝功能代償期:癥狀較輕,常缺乏特異性,以疲倦乏力、食欲減退及消化不良為主??捎袗盒?、厭油、腹部脹氣、上腹不適、隱痛及腹瀉。這些癥狀多因胃腸道淤血、分泌及吸收功能障礙所致。癥狀多間歇出現(xiàn),因勞累或伴發(fā)病而加重,經(jīng)休息或適當(dāng)治療后可緩解。脾臟呈輕度或中度腫大,肝功能檢查結(jié)果可正?;蜉p度異常。
部分病例呈隱匿性經(jīng)過,只是在體格檢查、因其他疾病進(jìn)行手術(shù),甚至在尸檢時才被發(fā)現(xiàn)。
二、肝功能失代償期:癥狀顯著,主要為肝功能減退和門脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn),并可有全身多系統(tǒng)癥狀。
(一)肝功能減退的臨床表現(xiàn)
1.全身癥狀:一般情況與營養(yǎng)狀況較差,消瘦乏力,精神不振,重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙,面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經(jīng)炎及浮腫等??捎胁灰?guī)則低熱,可能原因為肝細(xì)胞壞死;肝臟解毒功能減退腸道吸收的毒素進(jìn)入體循環(huán);門脈血栓形成或內(nèi)膜炎;繼發(fā)性感染等。
2.消化道癥狀:食欲明顯減退,進(jìn)食后即感上腹不適和飽脹,惡心、醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理甚至嘔吐,對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差,進(jìn)油膩食物,易引起腹瀉。患者因腹水和胃腸積氣而感腹脹難忍,晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。上述癥狀的產(chǎn)生與胃腸道淤血、水腫、炎癥,消化吸收障礙和腸道菌群失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上患者有輕度黃疸,少數(shù)有中度或重度黃疸,后者提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。
3.出血傾向及貧血:常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。出血傾向主要由于肝臟合成凝血因子的功能減退,脾功亢進(jìn)所致血小板減少,和毛細(xì)血管脆性增加亦有關(guān)。患者尚有不同程度的貧血,多由營養(yǎng)缺乏、腸道吸收功能低下、脾功亢進(jìn)和胃腸道失血等因素引起。
4.內(nèi)分泌失調(diào):內(nèi)分泌紊亂有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多,主因肝功能減退對其滅能作用減弱,而在體內(nèi)蓄積、尿中排泄增多;雌激素增多時,通過反饋機制抑制垂體前葉機能,從而影響垂體一性腺軸及垂體一腎上腺皮質(zhì)軸的機能,致使雄性激素減少,腎上腺皮質(zhì)激素有時也減少。
由于雌性激素和雄性激素之間的平衡失調(diào),男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等;女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。此外有些患者可在面部、頸、上胸、背部、兩肩及上肢等有腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和/或毛細(xì)血管擴張;在手掌大、小魚際肌和指端部發(fā)紅、稱肝掌。一般認(rèn)為蜘蛛痣及肝掌的出現(xiàn)與雌激素增多有關(guān),還有一些未被肝臟滅能的血管舒張活性物質(zhì)也有一定作用。當(dāng)肝功能損害嚴(yán)重時,蜘蛛痣的數(shù)目可增多增大,肝功能好轉(zhuǎn)則可減少、縮小或消失。
醛固酮增多時作用于遠(yuǎn)端腎小管,使鈉重吸收增加;抗利尿激素增多時作用于集合管,使水的吸收增加,鈉、水潴留使尿量減少和浮腫,對腹水的形成和加重亦起重要促進(jìn)作用。如有腎上腺皮質(zhì)功能受損,則面部和其他暴露部位,可出現(xiàn)皮膚色素沉著。
(二)門脈高壓征的臨床表現(xiàn):
構(gòu)成門脈高壓征的三個臨床表現(xiàn)一脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水、在臨床上均有重要意義。尤其側(cè)支循環(huán)的建立和開放對診斷具有特征性價值。
1.脾腫大:常為中度脾腫大,部分可達(dá)臍下,主要原因為脾臟淤血,毒素及炎癥因素引起,網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生也有關(guān)系。脾臟多為中等硬度,表面光滑,邊緣純圓,大脾可觸及脾切跡。如發(fā)生脾周炎可引起左上腹疼痛或腹痛。如腹水較多須用沖擊法觸診。上消化道大出血時,脾臟可暫時縮小、甚至不能觸及,這對鑒別確定食管靜脈曲張破裂出血有很大的價值。脾腫大常伴有白細(xì)胞、白小板和/或紅細(xì)胞減少,稱為脾功能亢進(jìn)。
2.側(cè)支循環(huán)的建立與開放:門靜脈壓力增高,超過1,96kpa(200mmmH2O)時,來自消化器官和脾臟等的回心血流受阻,迫使門靜脈系統(tǒng)許多部位血管與體循環(huán)之間建立側(cè)支循環(huán)。臨床上較重要者有:①食道下段和胃底靜脈曲張,系門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈等吻合形成。常因門脈壓力顯著增高,食管炎、粗糙銳利食物損傷,或腹內(nèi)壓力突然增高,而致曲張靜脈破裂大出血。②腹壁和臍周靜脈曲張,在門脈高壓時臍靜脈重新開放并擴大,與副臍靜脈、腹壁靜脈等連接,在臍周腹壁可見紆曲的靜脈,血流方向臍以上向上,臍以下向下,可與下腔靜脈梗阻相鑒別。若臍靜脈顯著曲張,管腔擴張血流增多,有時可聽到連續(xù)性的靜脈雜音。③痔核形成,破裂時可引起便血。
3.腹水:是肝硬化失代償最突出的表現(xiàn),腹水形成的直接原因是水鈉過量潴留,其機理為血漿白蛋白含量減低致血漿膠體滲透壓降低、淋巴液回流障礙、內(nèi)分泌功能紊亂及腎臟等諸多因素(詳見病理),腹水出現(xiàn)以前常有腸脹氣,大量腹水時腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮,致患者行動不便,腹壓升高可壓迫腹內(nèi)臟器,可引起臍疝,亦可使膈肌抬高而致呼吸困難和心悸,部分患者可出現(xiàn)胸水,以右側(cè)較為常見,多為腹水通過橫膈淋巴管進(jìn)入胸腔所致,稱為肝性胸水。中等以上腹水出現(xiàn)移動性濁音,少量腹水時移動性濁音不明顯,可借助超聲波檢出。
(三)肝臟觸:診肝臟大小硬度與平滑否,與肝內(nèi)脂肪浸潤的多少,肝細(xì)胞再生、纖維組織增生和收縮的情況有關(guān)。晚期肝臟縮小、堅硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。
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