傷寒的診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1．流行病學(xué)資料 注意當(dāng)?shù)亓餍星闆r，流行季節(jié)，患者的生活衛(wèi)生習(xí)慣，有否傷寒病史，預(yù)防接種史、與傷寒病人密切接觸史。

2．②相對(duì)緩脈成人傷寒多見(jiàn)。重脈雖不常見(jiàn)（約5%），但其存在有利于診斷，③特殊中毒癥狀出現(xiàn)傷寒面容、重聽(tīng)、譫妄等。④脾臟腫大 自第一周末即出現(xiàn)。也可有肝腫大。⑤玫瑰疹。⑥顯著消化道癥狀。

3．實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）常規(guī)化驗(yàn) ①血液檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低或正常；中性粒細(xì)胞可減少；嗜酸粒細(xì)胞減少或消失，其消長(zhǎng)情況可作為判斷病情與療效指征之一。②尿液檢查常出現(xiàn)輕度蛋白尿、偶見(jiàn)少量管型。③糞便檢查在腸出血時(shí)有血便或潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)病人當(dāng)病變侵及結(jié)腸時(shí)可粘液便甚至膿血便。

（2）細(xì)菌學(xué)檢查 ①血培養(yǎng) 發(fā)病第1周采血陽(yáng)性率可達(dá)80%以上，以后陽(yáng)性率下降。對(duì)已用氯霉素的患者，可取血凝塊做培養(yǎng)，以除去血清中所含的氯霉素及其它殺菌因子。②骨髓培養(yǎng)全病程均可獲較高的陽(yáng)性率，第1周可高達(dá)90%，且較少受抗菌藥物的影響。③糞培養(yǎng) 在第3～5周時(shí)陽(yáng)性率較高，但在判斷結(jié)果時(shí)，要注意排除慢性膽道帶菌者。

（3）血清學(xué)檢查

傷寒血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)。Widalreaction）所用的抗原有傷寒桿菌菌體（O）抗原，鞭毛（H）抗原、副傷寒甲、乙、丙鞭毛抗原5種。目的在于測(cè)定病人血清中各種相應(yīng)抗體的凝集效價(jià)。一般從病程第2周開始陽(yáng)性率逐漸增加，至第4周可達(dá)90%，病愈后陽(yáng)性反應(yīng)可持續(xù)數(shù)月之久。分析肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①正常人血清中可能有低效價(jià)凝集抗體存在，故通常“O”的效價(jià)在1：80以上，“H”效價(jià)在1：160以上，才有診斷價(jià)值。

②必須多次重復(fù)檢查，一般每周檢查1次，如凝集效價(jià)逐次遞增，則其診斷意義更大。

③接受傷寒、副傷寒菌苗預(yù)防接種后，在患其他發(fā)熱性疾病時(shí)，可出現(xiàn)回憶反應(yīng)，僅有“H”抗體效價(jià)增高，而“O”抗體效價(jià)不高。

④傷寒與副傷寒甲、乙有部分共同的“O”抗原（Ⅻ），體內(nèi)產(chǎn)生相同的“O”抗體。因此，“O”抗體效價(jià)增高，只能推斷為傷寒類疾病，而不能區(qū)別傷寒或副傷寒。傷寒與副傷寒桿菌甲、乙、丙4種的鞭毛抗原各有相同，所產(chǎn)生的“H”抗體也各異，故診斷時(shí)需依鞭毛抗體凝集效價(jià)而定。

⑤有少數(shù)傷寒患者肥達(dá)反應(yīng)始終呈陽(yáng)性，其原因可能有：A、感染輕，特異性抗體形成少；B、早期應(yīng)用有效抗菌藥物或同時(shí)接受皮質(zhì)激素治療者，特異性抗體的形成受到影響；C、患者過(guò)于衰弱，免疫反應(yīng)低下，或患丙種球蛋白缺乏癥，不能形成特異性抗體。因此，若患者肥達(dá)反應(yīng)陰性，不能據(jù)此排除傷寒。

（4）其他免疫學(xué)實(shí)驗(yàn) 乳膠凝集試驗(yàn)或SPA凝集試驗(yàn)，檢測(cè)尿中傷寒抗原或血中IgM特異性抗體，作為傷寒早期的診斷，近年正逐漸為臨床采用。

（二）鑒別診斷

1．病毒感染　上呼吸道或腸道病毒感染均可有持續(xù)發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)減少，與傷寒相似。但此類病人起病較急，多伴有上呼吸道癥狀，常無(wú)緩脈、脾大或玫瑰疹，傷寒的病原與血清學(xué)檢查均為陰性，常在1～2周內(nèi)不藥而愈。

2．斑疹傷寒 流行性斑疹傷寒多見(jiàn)于冬春，地方性斑疹傷寒多見(jiàn)夏秋。一般起病較急，脈搏較速，多有明顯頭痛。第5～6病日出現(xiàn)皮疹，數(shù)量多且可有出血性皮疹。外斐氏反應(yīng)陽(yáng)性。治療后退熱比傷寒為快。

3．鉤端螺旋體病本病的流感傷寒型在夏秋季流行期間常見(jiàn)，起病急，伴畏寒發(fā)熱，發(fā)熱與傷寒相似。但此病有疫水接觸史，臨床表現(xiàn)有眼結(jié)合膜充血，全身酸痛，尤以腓腸肌疼痛與壓痛為著，以及腹股溝淋巴結(jié)腫大等；血象白細(xì)胞數(shù)增高。進(jìn)行有關(guān)病原、血清學(xué)檢查即確診。

4.急性病毒性肝炎 傷寒并發(fā)中毒性肝炎易與病毒性肝炎相混淆，但前肝功能損害較輕，有黃疸者黃疸出現(xiàn)后仍發(fā)熱不退，并有傷寒的其它特征性表現(xiàn)，且病原及血清學(xué)檢查均為陽(yáng)性。

5.布氏桿菌病 患者有與病畜（牛、羊、豬）接觸史，或有飲用未消毒的乳制品史。本病起病緩慢，發(fā)熱多為波浪型，退熱時(shí)伴盛汗，并有關(guān)節(jié)痛或肌痛等癥狀。病程遷延，易于復(fù)發(fā)。確診須有血液或骨髓培養(yǎng)出病原體、布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。

6.急性粟粒性肺結(jié)核 有時(shí)可與傷寒相似，但患者多有結(jié)核病史或與結(jié)核病患者密切接觸史。發(fā)熱不規(guī)則，常伴盜汗、脈搏增快、呼吸急促等。發(fā)病2周后X線胸片檢查可見(jiàn)雙肺有彌漫的細(xì)小粟粒狀病灶。

7.敗血癥 少部分?jǐn)⊙Y患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，可與傷寒混淆。敗血癥多有原發(fā)病灶，熱型多不規(guī)則，常呈弛張熱、伴寒戰(zhàn)、無(wú)相對(duì)緩脈。白細(xì)胞總數(shù)雖可減少，但中性粒細(xì)胞升高，血培養(yǎng)可分離出致病菌。

8．其它 瘧疾、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病、風(fēng)濕熱以及變應(yīng)性亞敗血癥等，有時(shí)需進(jìn)行鑒別。