二尖瓣關閉不全、二尖瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全、主動脈瓣狹

　　二尖瓣關閉不全mirtal incompetence，MI

　　慢性二尖瓣關閉不全chronic mitral insufficiency

　　心尖搏動明顯，向左下移位，呈抬舉性搏動。

　　心音：重度二尖瓣關閉不全時，S1減弱或不能聽及；由于左室射血期縮短，主動脈瓣關閉提前可致S2分裂，吸氣時明顯；嚴重反流心尖區(qū)可聞及S3，臥位時易聽到；S4為最常見體征。P2亢進或分裂。

　　心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音是二尖瓣關閉不全最主要的體征，雜音響度常在Ⅲ級或Ⅲ級以上，全收縮期雜音伴收縮晚期加強是二尖瓣關閉不全雜音的特點。重度者，雜音出現(xiàn)在S1之后，可掩蓋S2。在心尖區(qū)最響，可伴震顫；雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導。風濕性二尖瓣關閉不全以后葉損害為主，雜音多向胸骨旁和主動脈區(qū)傳導。二尖瓣脫垂雜音多為收縮中晚期并伴有喀嚓音。冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音，腱索斷裂伴連枷瓣葉時，雜音似海鷗或呈樂鳴音。嚴重反流心尖區(qū)可聞S3后的短促舒張期隆隆樣雜音。

　　急性二尖瓣關閉不全acute mitral insufficiency

　　心尖搏動為高動力性，左心衰竭時消失，P2亢進。非擴張的左房強有力收縮所致心尖區(qū)S4常見。由于收縮末期左室-左房壓差小，心尖區(qū)反流性雜音于S2前終止，呈遞減型，低調，不如慢性者響。嚴重反流亦可出出心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。

　　二尖瓣狹窄mitral stenosis

　　心尖搏動正常或不明顯；心尖區(qū)S1亢進，是隔膜型二尖瓣狹窄的特征，若瓣膜增厚粘連嚴重、發(fā)生纖維化和鈣鹽沉積時，則瓣膜僵硬，活動能力減弱，S1減弱甚或至消失；二尖瓣開瓣音，是二尖瓣狹窄聽診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋間最易聽到，當二尖瓣葉纖維化或鈣質沉積，彈性減弱或消失時，二尖瓣開瓣音消失；心尖區(qū)舒張中晚期低調、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征。一般是狹窄越重，雜音時限越長，但嚴重狹窄時卻聽不到舒張期雜音，稱“啞性二尖瓣狹窄”，是由于通過狹窄瓣口血流量很少所致。

　　經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）是緩解二尖瓣口機械性狹窄的首選方法。通常適應證為：中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉特別是前葉活動好，無明顯鈣化和瓣下結構無明顯增厚，心腔內(nèi)無血栓但心功能Ⅱ、Ⅲ級是最理想的適應證。有中、重度二尖瓣狹窄的癥狀，心功能Ⅱ級或Ⅱ級以上，二尖瓣瓣口面積小于l.Ocm2；或有體循環(huán)栓塞史者，即使無其他癥狀，均應考慮外科手術治療。

　　主動脈瓣關閉不全

　　慢性主動脈瓣關閉不全chronic aortic insufficiency

　　心尖搏動：彌散且呈高動力，向左下移位。

　　心音：S1減弱，系由于收縮期前二尖瓣部分關閉引起。S2主動脈瓣成分減弱或缺如，或表現(xiàn)為單心音，變狹，逆分裂。A2輕或消失。心底部?？陕劶笆湛s期噴射音，可能與心輸出量增加引起心主動脈突然擴張有關。心尖區(qū)可聞及S3奔馬律，與左室舒張末期容量增加有關。

　　心臟雜音：為與S2同時開始的高調哈氣性遞減型全舒張期雜音，坐位前傾和深呼吸時易聽及；輕度返流時，雜音可限局在舒張早期，呈典型的高音調和吹哨音；嚴重主動脈瓣返流時，雜音為全舒張期，性質粗糙。當呈現(xiàn)樂音（鴿叫聲）雜音時，提示主動脈穿孔和外翻。由原發(fā)性瓣膜病變所致者，雜間最易在胸骨左緣第3、4肋間聽到，若反流系升主動脈擴張所致者，雜音最易沿胸骨右緣聞及。在心底部?？陕劶爸鲃用}瓣收縮期噴射性雜音，粗糙，為1/6-4/6級，向頸部傳導，常伴有震顫。嚴重主動脈瓣返流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中和（或）晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。有認為系嚴重主動脈瓣關閉不全引起左心室舒張期壓力快速增高，使二尖瓣口變窄，當血流快速前向流過二尖瓣口時產(chǎn)生。

　　急性主動脈瓣關閉不全acute aortic insufficiency

　　心尖搏動正常。二尖瓣舒張期提前關閉致S1降低或消失。P2亢進和S3、S4出現(xiàn)提示為肺動脈高壓。急性主動瓣返流時舒張期雜音為低音調，系由于左心室舒張壓增高，主動脈和左心室壓力階差急劇下降之故。若有Austin-Flint雜音常為短促，在舒張期左心室壓力超過左房壓力時消失。

　　主動脈瓣狹 aortic stenosis

　　心音：S1正常，輕度主動脈狹窄S2亦正常，嚴重狹窄時左室射血時間顯著延長，可出現(xiàn)S2逆分裂。瓣膜鈣化、增厚時A2減弱甚至消失。S3出現(xiàn)預示左心功能不全。S4可見于中、重度狹窄。主動脈收縮期噴射音可見于先天性主動脈瓣狹窄或瓣葉活動良好者，在胸骨左緣第3肋間易聽到，可向心尖區(qū)傳導，為短促而響亮的單音，不隨呼吸而改變。風濕性主動脈瓣狹窄一般不產(chǎn)生噴射音。

　　收縮期噴射性雜音：在S1稍后或緊隨噴射音開始，終止于S2之前，雜音呈吹風性，粗糙、響亮，3-4級以上，多伴有震顫，呈遞增-遞減型；在胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣3、4肋間最響，向頸部傳導，也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導。老年人鈣化性主動脈瓣狹窄者，雜音在心底部，粗糙，但其高頻成分向心尖部傳導，呈樂性，在心尖區(qū)最響，可被誤認為二尖瓣反流的雜音。狹窄越重，雜音越長。在左心室衰竭和心排血量減少時，雜音減輕或可消失。雜音強度隨每搏心搏量的不同而強弱變化，長舒張期后（如期前收后或心房顫動的長間歇后）的心搏量增加而使雜音增強。

　　其他：嚴重主動脈瓣狹窄后擴張可產(chǎn)生相對性主動脈關閉不全，與胸骨左緣3、4肋間可聞輕度舒張早期吹風樣遞減型雜音。如左室增大，心尖區(qū)有抬舉性搏動。脈搏細小，收縮壓降低，舒張壓降低，脈壓縮小。

　　風濕性心臟病二狹瓣狹窄的病理生理

　　后負荷（afterload）是指肌肉開始收縮時才遇到的負荷或阻力（壓力負荷）。前負荷則是肌肉收縮前遇到的負荷或阻力（容量負荷）。

　　風濕熱時，最易受累的瓣膜是二尖瓣，二尖瓣最容易發(fā)生的病變是二尖瓣狹窄。

　　在二尖瓣狹窄時，在舒張期血液流入左心室受阻，左房壓力明顯升高，發(fā)生代償性擴張及肥厚以增強收縮(注：左房擴大可引起房顫)，肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼升高，導致肺順應性下降（注：臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，此時稱左房失代償期）。若壓力上升過快過高，血漿和血細胞進入肺泡，臨床將發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左房衰竭征象。嚴重的肺動脈高壓，使右心室肥厚擴張，最終導致右室衰竭（注：稱為右心室受累期）。單純的二尖瓣狹窄不累及左心室。（注：也就是說，單純的二尖瓣狹窄時，左室不發(fā)生增生肥厚等代償性變化，不會有左室腔變大，此處曾出過題）

　　問題：二尖瓣關閉不全時可有：

　　A.心尖區(qū)全收縮期雜音，并在吸氣時明顯增強

　　B.心尖內(nèi)側的收縮期雜音，向主動脈瓣區(qū)傳導

　　C.心尖區(qū)全收縮期雜音，并在呼氣時增強

　　D.心尖區(qū)第一心音亢進

　　E.常伴有肺動脈瓣相對關閉不全的雜音

　　答案及解析：本題選C。

　　心臟雜音（cardiac murmurs）是指在心音與額外心音之處，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。

　　二尖瓣關閉不全時，在左心室收縮期，血液自左室返流至左房并產(chǎn)生雜音，并向所產(chǎn)生的收縮期雜音則向左腋下傳導。任何可以增加收縮期左室和左房之間壓力階差的因素都可以使以雜音增強。

　　吸氣時，胸腔內(nèi)壓力下降（小于大氣壓），右心室泵入肺循環(huán)的血量增少，左心室充盈量也會減少，同時受胸腔壓力影響，在收縮期左室左房間壓力階差相對會下降，反流血量相對減少，雜音會減弱。

　　呼氣時，胸腔壓力升高（大于大氣壓），右心室泵入肺循環(huán)的血量增多，左心室充盈量也會增多，同時受胸腔壓力影響，在收縮期左室左房間壓力階差相對會升高，反流血量相對增多，雜音會增強。

　　問題：女，25歲，經(jīng)常胸悶心悸，經(jīng)體檢診斷為二尖瓣脫垂，其體征應具有下列哪項

　　A.第一心音亢進

　　B. 開瓣音

　　C. 收縮早期噴射音

　　D 心尖區(qū)舒張期雜音

　　E.收縮中晚期喀嚓音

　　答案及解析：本題選E。

　　二尖瓣脫垂時以收縮中晚期雜音伴有喀嚓音為主。第一心音亢進、開瓣音、海鷗鳴等也有。

　　二尖瓣脫垂時，一般二尖瓣關閉不全較輕，多數(shù)無癥狀，或僅有心悸、乏力、體位性昏厥等癥狀；嚴重二尖瓣反流晚期出現(xiàn)左心衰竭。由于瓣葉或過多過長腱索的張力異常，以收縮中晚期雜音伴有喀嚓音為主。

　　慢性二尖瓣關閉不全時，雜音以全收縮期伴收縮晚期加強為特點，響度在Ⅲ級或Ⅲ級以上。

　　1、由于瓣葉或過多過長腱索的張力異常（常見于二尖瓣脫垂）所致為收縮中晚期并伴有喀嚓音。

　　2、冠心病乳頭肌功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音。

　　3、腱索斷裂伴有連枷樣瓣葉時，為海鷗鳴或呈樂鳴音。

　　二尖瓣狹窄最常見的早期癥狀：

　　A.咯血

　　B.頭昏

　　C.呼吸困難

　　D.水腫

　　E.體循環(huán)淤血

　　答案：本題選C。

　　二尖瓣狹窄最常見的早期癥狀未為呼吸困難?；颊呤状魏粑щy發(fā)作常以運動、精神緊張、感染、性交為誘因，并多先有勞力性呼吸困難，隨狹窄加重出現(xiàn)靜息時呼吸困難。

　　因為二尖瓣狹窄引起左心房壓升高，左心房壓升高依次引起肺靜脈和肺毛細血管壓被動性升高，導致勞力性呼吸困難。

　　發(fā)生急性肺水腫時，肺毛細血管壓力多在：

　　A.15～20mmHg

　　B.18～25mmHg

　　C.25～30mmHg

　　D.30mmHg以上

　　E.0.11s

　　B.右束支傳導阻滯或右室肥大

　　C.PV1雙相波

　　D.RV1>2.5mV

　　E.左束支傳導阻滯

　　答案：B

　　正常二尖瓣口面積:

　　A.<1.0cm²

　　B.1.0～1.5cm²

　　C.1.5～2.0cm²

　　D.2.0～4.0cm²

　　E.4.0～6.0cm²

　　答案：本題選E。

　　二尖瓣口面積減少到2.0cm²為輕度。

　　減少到1.5cm²為中度。

　　減少到<1.0cm²為重度。

　　關于二尖瓣關閉不全的病理生理正確的是:

　　A.由于二尖瓣反流使左房壓迅速升高

　　B.肺淤血及肺動脈高壓發(fā)生較早

　　C.左室衰竭發(fā)生較晚，發(fā)生后則進展迅速

　　D.病變主要影響左室，故左房無擴張

　　E.由于收縮期室壁張力較二尖瓣狹窄時大，故耗能也較多

　　答案：本題選C。

　　選項C符合慢性二尖瓣關閉不全的病理生理變化。

　　慢性二尖瓣反流時，左室對慢性容量負荷過度的代償機制是增加左室舒張未容量，通過FRANK-Starling機制使左室心搏量增加。心肌代償性離心性擴大和肥厚，更有利于左室舒張末期容量的增加。此外，左室收縮期排血入低壓的左房，室壁應力下降快，有利于左室排空，故左室仍可維持正常的前向心搏量。慢性二尖瓣反流時左房順應性增加，左房擴大和左室于較長時間內(nèi)適應容量負荷量增加，使左房壓和左室舒張未期不致明顯上升，故在相當長時期內(nèi)不出現(xiàn)肺淤血而無臨床癥狀。但持續(xù)嚴重的過度負荷，終致左室心肌功能衰竭，左室舒張未期壓和左房壓明顯上升，肺淤血出現(xiàn)，最終肺動脈高壓和右室衰發(fā)生。

　　急性二尖瓣反流時，左室血反流到左房，與肺靜脈的前向血流于舒張期充盈左室，致左房和左室容量負荷驟增。由于左室擴張程度有限，總的左室心搏量增加不足以代償反流量，故前向心搏量和心排血量明顯減少，導致左室舒張未期壓急驟上升，繼之左房壓亦急劇升高，導致肺淤血，甚至急發(fā)表現(xiàn)水腫，相繼肺動脈高壓和右心衰竭。

　　二尖瓣關閉不全時可有：

　　A.心尖區(qū)全收縮期雜音，并在吸氣時明顯增強

　　B.心尖內(nèi)側的收縮期雜音，向主動脈瓣區(qū)傳導

　　C.心尖區(qū)全收縮期雜音，并在呼氣時增強

　　D.心尖區(qū)第一心音亢進

　　E.常伴有肺動脈瓣相對關閉不全的雜音

　　答案：本題選C。

　　心臟雜音（cardiac murmurs）是指在心音與額外心音之處，在心臟收縮或舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動所產(chǎn)生的異常聲音。

　　二尖瓣關閉不全時，在左心室收縮期，血液自左室返流至左房并產(chǎn)生雜音，并向所產(chǎn)生的收縮期雜音則向左腋下傳導。任何可以增加收縮期左室和左房之間壓力階差的因素都可以使以雜音增強。

　　深吸氣時，胸腔內(nèi)壓力下降（小于大氣壓），使體靜脈回心量增多和肺循環(huán)容量增加，因此右心排血量相對增加而左心排血量相對減少。因此在深吸氣時雜音增強，提示雜音發(fā)生在右心系統(tǒng)，例如三尖瓣關閉不全、肺動脈關閉不全或狹窄。吸氣時減弱的雜音則提示雜音不是來自右心系統(tǒng)，例如左心室流出道狹窄所致的收縮期雜音可在深吸氣時減弱。此外，吸氣時心臟沿長軸鐘向轉位，三尖瓣更貼近胸壁，也是右心發(fā)生的雜音聽得更清楚的原因之一。

　　深呼氣時，胸腔內(nèi)壓上升，肺循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)容量減少，流入左心的血量增加；同時，心臟長軸逆鐘向轉位，二尖瓣更貼近胸壁，可使左心的雜音（二尖瓣狹窄或關閉不全、主動脈瓣狹窄或關閉不全）聽得更清楚。

　　二尖瓣關閉不全X線檢查的特征是：

　　A.左房擴大

　　B.肺動脈段突出

　　C.左室收縮時左房反向膨出

　　D.肺紋理增多

　　E.出現(xiàn)Kerley線

　　答案：本題選C。二尖瓣關閉不全時，左室收縮時，血液自左室通醫(yī)=學教育網(wǎng)-原創(chuàng)過關閉不全的二尖瓣進入左房，使得左房充盈量增加，表現(xiàn)為左房壁反向膨出。

　　以下哪項不是二尖瓣球囊成形術的適應證：

　　A.重度二尖瓣狹窄，心功能三級

　　B.瓣葉輕度鈣化

　　C.外科分離術后再狹窄

　　D.合并左房內(nèi)血栓

　　E.合并輕度二尖瓣關閉不全，超聲左室50mm

　　答案：本題選D。若有血栓，行二尖瓣球囊成形術可造成栓血栓脫落，造成急動脈栓塞事件（腦、腎等多個臟器）。

　　二尖瓣球囊成形術的適應證：中重度單純二尖瓣狹窄，瓣葉特別是前葉活動好，無明顯鈣化和瓣下結構無明顯增厚，心腔內(nèi)無血栓，心功能Ⅱ、Ⅲ是理想適應證。

　　風濕性心臟病主動脈瓣狹窄時，以下哪項是不正確的

　　A.主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音

　　B.主動脈瓣區(qū)第二心音減弱

　　C.脈壓小，脈搏細弱

　　D.左心室明顯擴張

　　E.可出現(xiàn)第四心音

　　答案：本題選D。主動脈瓣狹窄時，心影正常或左心室輕度增大。故D不正確。

　　主動脈瓣狹窄引起心功能代償反應最主要的是：

　　A.心率加快

　　B.左心室肥厚

　　C.回心血量增加

　　D.左室腔擴大

　　E.腎濾過功能減低

　　答案：本題選B。

　　左心室對主動脈瓣狹窄所致的壓力負荷增加的主要代償是通過進行性室壁向心肌肥厚以平衡左心室收縮壓升高，維持正常收縮期室壁應力和左心室心排血量。

　　風濕性心臟瓣膜病抗風濕用藥是：

　　A.地高辛

　　B.ACEI

　　C.阿司匹林

　　D.可達龍

　　E.表阿霉素

　　答案：本題選C。

　　阿司匹林主要通過抑制前列腺素合成所需的環(huán)氧化酶的作用，導致前列腺素的合成減少，從而起到抗炎抗風濕作用作用。其余選項都不具有抗風濕作用。

　　女性，45歲。氣短8年。查體：心率108次/分，節(jié)律不整，心臟雜音聽不清。超聲示：二尖瓣前葉曲線EF斜率降低，A峰消失呈城垛樣，后葉前向運動，心電圖f波，診斷是

　　A.冠心病合并多源性室性早搏

　　B.心肌病合并室性心動過速

　　C.原因不明的心房顫動

　　D.二尖瓣狹窄合并心房顫動

　　E.左房粘液瘤合并心房撲動

　　答案：本題選D。

　　聽診提示房顫，心電圖可診斷房顫。二尖瓣狹窄的特征性M型超聲心動圖是雙峰消失呈城垛樣，后葉前向運動

　　男性，36歲。曾診斷二尖瓣狹窄但不能除外關閉不全，兩者最主要鑒別是，前者無下列哪項表現(xiàn)：

　　A.肺淤血

　　B.左房擴大

　　C.左室擴大

　　D.心房顫動

　　E.肺動脈高壓

　　答案：本題選C。單純的二尖瓣狹窄不累及到左室，若出現(xiàn)左室擴大，則提示合并有二尖瓣關閉不全。

　　男性，45歲。氣短20年，兩年來常有胸骨后疼痛，胸骨右緣第二肋間可聞及3級收縮期噴射性雜音，該處可以觸到收縮期震顫，胸骨左緣第3肋間有舒張期哈氣樣雜音，診斷是：

　　A.冠心病合并心絞痛

　　B.肺動脈瓣關閉不全

　　C.肥厚型梗阻性心肌病

　　D.梅毒性心臟病

　　E.風濕性主動脈瓣狹窄合并關閉不全

　　答案：本題選E。

　　胸骨右緣第二肋間可聞及3級收縮期噴射性雜音，該處可以觸到收縮期震顫（提示主動脈瓣關閉不全），胸骨左緣第3肋間有舒張期哈氣樣雜音（提示肺動脈高壓，間接提示主動脈瓣狹窄）。

　　女性，20歲。勞累后心悸，氣短5年。查體：心尖部有抬舉感，BP120／50mmHg，肱動脈可及槍擊音，股動脈處可聞及Dttroziez雜音，X線片示左房、左室大，最可能的診斷是：

　　A.風心病，二尖瓣狹窄

　　B.風心病，二尖瓣狹窄兼關閉不全

　　C.風心病，二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關閉不全

　　D.風心病，主動脈瓣關閉不全

　　E.擴張型心肌病

　　答案：本題選D。

　　主動脈瓣關閉不全時，在心室舒張期血液由主動脈返流回左心室，增加了左心室的負擔，形成舒張期負擔過重。久之，左心室擴張肥厚進行代償，一旦代償機制失調，便會發(fā)生心力衰竭。

　　二尖瓣狹窄 嚴重時由于長期嚴重的左心房和肺靜脈高壓，而使肺小動脈發(fā)生反應性痙攣，肺動脈壓力逐漸升高。久之，小動脈內(nèi)膜發(fā)生纖維硬化，形成肺動脈高壓，于是右心室發(fā)生代償性擴張和肥厚。當右心室代償失調后，臨床上便出現(xiàn)肝大和下肢浮腫等右心衰竭的表現(xiàn)。

　　男性，32歲。心悸氣短12年。查體：心尖部雙期雜音，主動脈瓣區(qū)雙期雜音，有水沖脈，槍擊音。超聲：二尖瓣前后葉增厚，無冠瓣增厚，治療最佳方案：

　　A.瓣膜擴張術

　　B.瓣膜置換術

　　C.閉式分離術

　　D.瓣膜修補術

　　E.心臟移植術

　　答案：本題選B。

　　心尖部雙期雜音，主動脈瓣區(qū)雙期雜音，有水沖脈，槍擊音。超聲：二尖瓣前后葉增厚，無冠瓣增厚。提示為二尖瓣關閉不全，考慮已有心功能不全，但尚輕，手術治療換瓣是最佳治療方案。