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肝硬化患者的營(yíng)養(yǎng)支持：疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)，肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)支持原則，營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)。

【疾病及其營(yíng)養(yǎng)代謝變化的特點(diǎn)】

1.肝硬化是由于慢性肝損害發(fā)展致不可逆性肝纖維化的一種進(jìn)展性肝疾病，常見(jiàn)病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。

2.臨床表現(xiàn)為厭食、腹脹、惡心、嘔吐、嘔血黑便等，相當(dāng)一部分肝硬化病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

3.高代謝狀態(tài)并非是肝硬化病人的一貫表現(xiàn)，還有一部分處于正常代謝狀態(tài)甚至低代謝狀態(tài)，與病人血液動(dòng)力學(xué)有關(guān)。

4.糖原合成及儲(chǔ)存減少，糖異生增加，機(jī)體對(duì)葡萄糖的耐受性降低并伴有胰島素抵抗。

5.脂肪分解增強(qiáng)，肝內(nèi)的甘油三酯合成與分泌之間的平衡被打破，血漿游離脂肪酸及甘油三酯增高，酮體生成也增加。

6.營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)及酸堿平衡失常、血漿氨基酸發(fā)生紊亂，血氨升高，嚴(yán)重者合并肝性腦病及肝腎綜合征，伴有微量元素缺乏。

7.餐后內(nèi)臟糖吸收正常，運(yùn)動(dòng)后常出現(xiàn)低血糖，主要因?yàn)楦翁窃瓋?chǔ)備減少及有限的糖異生。

8.氨基酸代謝異常，主要表現(xiàn)為血漿芳香族氨基酸水平升高。

9.形成尿素的能力明顯下降。

10.能量代謝的異常主要表現(xiàn)為以葡萄糖為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾緸橹鳌?

【肝硬化病人營(yíng)養(yǎng)支持原則】

1.肝硬化病人存在營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)，因此應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)并形成一套營(yíng)養(yǎng)監(jiān)控計(jì)劃。

2.營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)應(yīng)包括微量元素成分是否缺乏，包括維生素A，D、E、K、鋅。

3.應(yīng)把每天熱量攝入分配到4～6頓餐中，包括一頓較晚的夜餐。

4.明顯肝性腦病病人應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量。

5.—般慢性肝性腦病病人不應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。

6.慢性肝性腦病病人藥物治療不敏感時(shí)，應(yīng)提倡應(yīng)用富含支鏈氨基酸的營(yíng)養(yǎng)飲食。

7.圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)首選中—長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。

【營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施要點(diǎn)】

1.肝硬化病人的能量評(píng)估很難精確，與應(yīng)用間接熱量測(cè)量法相比，常低15％~18％。

2.一般推薦每天供應(yīng)蛋白質(zhì)1~1.5g／Kg和熱量25~40kcal／kg，如果口服營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需要，建議應(yīng)用鼻飼或經(jīng)造口管喂養(yǎng)。

3.葡萄糖輸注量應(yīng)小于150～180g／d，其余由脂肪乳劑供給。

4.脂肪應(yīng)用應(yīng)控制在lg／kg.d范圍內(nèi)，MCT／LCT乳劑對(duì)肝硬化病人更為理想，并且要求均勻輸入，過(guò)多會(huì)導(dǎo)致脂肪肝。

5.肝功能受損情況下加入谷氨酰胺可使肝臟谷胱甘肽（GSA）明顯升高。

6.S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mg／d靜脈注射。

7.肝硬化病人應(yīng)予富含支鏈氨基酸（BCAA）的營(yíng)養(yǎng)，但只能短期應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用仍需補(bǔ)充平衡氨基酸。

8.圍手術(shù)期應(yīng)補(bǔ)充磷制劑。

9.酒精性肝硬化病人一般仍應(yīng)給予平衡型的食物，或標(biāo)準(zhǔn)型的氨基酸混合食物，同時(shí)注意補(bǔ)充鉀、磷、鎂和B族維生素等。

10.對(duì)急慢性肝性腦病病人，控制蛋白質(zhì)的攝入量是關(guān)鍵，乳果糖和鋅的補(bǔ)充至關(guān)重要。

11.當(dāng)肝硬化病人難以耐受足量的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，可采取“減量使用”的策略，即提供正常需要量的50％。