在2型糖尿病合并腎功能不全中的應(yīng)用

糖尿病腎病(DN)是糖尿病慢性微血管病變最常見的并發(fā)癥之一，也是糖尿病致死的重要原因之一。由于存在腎功能的損害，不論是糖尿病或其他原因?qū)е碌哪I功能異常，使得許多通過(guò)腎臟代謝和排泄的降糖藥如磺脲類，雙胍類等因?yàn)槟I功能損害而受到限制，因而患者必須采用注射胰島素的方法來(lái)控制血糖，這給患者帶來(lái)了注射的痛苦和諸多不便。瑞格列奈主要是通過(guò)細(xì)胞色素P450在肝臟代謝為非活性產(chǎn)物，通過(guò)膽汁排泄到糞便中。服用2mgC14標(biāo)記的瑞格列奈96小時(shí)后，90%的瑞格列奈在糞便中發(fā)現(xiàn),僅8%在尿中發(fā)現(xiàn)。由此提示在輕中度腎功能不全的糖尿病患者中，使用瑞格列奈是有安全性的。在瑞格列奈單次用藥和多次用藥對(duì)合并腎功能異常的實(shí)驗(yàn)中,對(duì)三組病人，正常腎功能組(CLcr>80ml/min)12例，輕度異常組(80>CLcr>40ml/min)12例和重度異常組(40>CLcr>20ml/min)10例共34例病人排除顯著差異性進(jìn)行研究。藥理學(xué)結(jié)果顯示，瑞格列奈的藥理學(xué)表現(xiàn)在無(wú)腎功能減退或輕中度腎功能損害組中不受影響，AUC和肌酐清除率無(wú)明顯相關(guān)，半衰期與肌酐無(wú)明顯相關(guān)。重度組卻都有某些顯著改變。因此在輕中度腎功能不足的情況下，是可以放心使用瑞格列奈進(jìn)行治療的。而重度患者因?yàn)闀?huì)影響肝臟代謝使肝臟代謝活動(dòng)降低，同時(shí)腎功能不全會(huì)導(dǎo)致瑞格列奈的排泄減少，在體內(nèi)蓄積增加。所以如果要進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)該從極小量開始進(jìn)行治療，并注意觀察有無(wú)低血糖現(xiàn)象發(fā)生。

在2型糖尿病合并肝功能不全中的應(yīng)用

2型糖尿病在臨床上合并肝功能不全也是臨床上較為常見的現(xiàn)象。某瑞格列奈治療2型糖尿病合并脂肪肝患者的臨床觀察的資料顯示，瑞格列奈對(duì)2型糖尿病合并脂肪肝患者的血糖控制同樣有明顯的效果，經(jīng)12周的治療后FBG，2hBG及HbAIC均較治療前有明顯的好轉(zhuǎn)。同時(shí)，治療后該組患者的TG水平也較治療前有明顯的下降。在糖尿病合并慢性乙型肝炎的的臨床觀察中也有同樣的效果。雖然瑞格列奈在提內(nèi)主要通過(guò)肝膽代謝，排泄。但是由于其作用迅速，半衰期短，在體內(nèi)不易蓄積，因而治療輕度肝功能損害的2型糖尿病患者具有良好的耐受性。在2型糖尿病合并輕中度肝功能不全患者中，在應(yīng)用護(hù)肝治療的同時(shí)，應(yīng)用瑞格列奈后取得較好的降糖療效的時(shí)，資料顯示其并不影響肝功能的恢復(fù)。由此可見瑞格列奈藥物本身對(duì)肝臟的損傷是很小的。但是由于瑞格列奈90%是通過(guò)肝臟代謝的，肝功能不全者瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物濃度較肝功能正常者高，且慢性肝病患者的要區(qū)清除下降，其半衰期的延長(zhǎng)可能與肝酶活性降低及肝血流量下降有關(guān)。因此肝功能不全者還是應(yīng)該慎用，特別是功能嚴(yán)重不全者。

在2型糖尿病合并腦血管病中的應(yīng)用

在對(duì)32列2型糖尿病合并腦血管患者進(jìn)行瑞格列奈治療的觀察中，顯示治療4周后,空腹血糖和餐后2h血糖明顯下降，說(shuō)明瑞格列奈單藥即可發(fā)揮很良好的降糖效果，而且未觀察到有嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，同時(shí)反應(yīng)血糖控制水平的糖化血清蛋白(GSP)治療后也沒(méi)有明顯下降，治療4周后TG水平明顯降低。TC水平改變無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明脂代謝得到部分的改善，可能與血糖水平改善,高胰島素血癥的改善糾正了脂代謝有關(guān)。瑞格列奈不良反應(yīng)小，對(duì)血壓和體重指數(shù)無(wú)影響。其服用方便，患者依從性好，可以迅速,安全降低2型糖尿病合并腦血管病患者血糖水平，避免餐后高血糖,低血糖對(duì)病人腦神經(jīng)的損害，對(duì)糖尿病的遠(yuǎn)期控制和減緩其腦血管的發(fā)展,提高生活質(zhì)量有積極的意義，可作為2型糖尿病和并腦血管病病人的一線用藥。

在老年2型糖尿病患者中的應(yīng)用

年齡對(duì)健康志愿者的藥物代謝動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響，但瑞格列奈在老年2型糖尿病患者中的AUC和Cmax較老年健康志愿者略高，老年人的身體對(duì)藥物的吸收分布，代謝排泄，都和健康人有很大的區(qū)別，所以老年2型糖尿病患者可能對(duì)瑞格列奈更加敏感。在瑞格列奈致低血糖反應(yīng)和其他不良反應(yīng)中也以老年患者居多。許多研究顯示老年患者在使用瑞格列奈時(shí)應(yīng)該從小劑量開始，這樣不僅能夠控制血糖，而且低血糖，尤其是嚴(yán)重低血糖和夜間低血糖的發(fā)生率明顯降低。而且，餐前服藥，不進(jìn)餐不服藥以及其他肝腎功能輕度受損使用瑞格列奈較為安全的特點(diǎn)使得瑞格列奈在老年2型糖尿病患者中的使用具有特殊的優(yōu)勢(shì)。但是說(shuō)明書上還是有強(qiáng)調(diào)75歲以上的患者中尚未進(jìn)行過(guò)研究，因此對(duì)于75歲以上的老年患者應(yīng)該慎用。使用時(shí)應(yīng)該注意監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖的發(fā)生

其他注意事項(xiàng)

禁忌:懷孕期和哺乳期婦女；已知對(duì)瑞格列奈中的任何賦型劑過(guò)敏的患者；1型糖尿病患者（胰島素依賴型，IDDM），C-肽陰性糖尿病患者；伴隨或不伴昏迷的糖尿病酮癥酸中毒患者；妊娠或哺乳婦女；12歲以下兒童；嚴(yán)重腎功能或肝功能不全的患者；與CYP2A4抑制劑或誘導(dǎo)劑合并治療時(shí)。

可致低血糖。與二甲雙胍合用會(huì)增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。如果合并用藥后仍發(fā)生持續(xù)高血糖，則不能再用口服降糖藥控制血糖，而需改用胰島素治療。在發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，如發(fā)燒、外傷、感染或手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)高血糖?；颊弑仨毶饔靡员苊忾_車時(shí)發(fā)生低血糖。