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流感樣病例調(diào)查一覽表

2012-11-26 17:16 醫(yī)學教育網(wǎng)
|

調(diào)查單位/地址： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：

編號 姓名 性別 年齡 部門/班級/車間 聯(lián)系
電話		 發(fā)病
日期		 臨床癥狀及檢查 過去一年是否接種流感疫苗 是否接觸過病死禽畜 是否接觸類似病例 是否采樣 備注
最高體溫（℃） 咳嗽 咽痛
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　

注：接觸類似病例：指病前7日內(nèi)接觸流感樣病人醫(yī)學|教育網(wǎng)整理；接觸病、死禽:是指病前7日內(nèi)病、死禽、畜及其分泌、排泄物接觸史。

調(diào)查員： 調(diào)查日期： 年 月 日

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