《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》近日在線發(fā)表的一份研究報告稱，對于5年內(nèi)死于肺癌風(fēng)險最高的吸煙者，小劑量CT篩查可以避免的死亡人數(shù)最多，而對于風(fēng)險最低的人群，CT篩查只能使很少人避免死亡。

目前，篩查指南均建議符合NLST（美國全國肺篩查試驗(yàn)）納入標(biāo)準(zhǔn)的所有患者都接受小劑量CT篩查，但有專家認(rèn)為還有必要進(jìn)一步完善篩查標(biāo)準(zhǔn)。于是，美國國立癌癥研究所的StephanieA.Kovalchik博士及其同事對NLST受試者篩查前的肺癌死亡風(fēng)險進(jìn)行了分層，以確定小劑量CT掃描對于不同風(fēng)險患者的效益和危害是否存在差異。研究者采用的是一個經(jīng)驗(yàn)證的預(yù)測模型，確定了患者在入組時的風(fēng)險層次。該模型涉及的危險因素有年齡、體重指數(shù)、肺癌家族史、吸煙年包數(shù)、戒煙至今的時間（對于已經(jīng)戒煙的患者）、是否存在肺氣腫、性別和種族。

NLST是一項大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)，在53，454例年齡介于55～74歲且吸煙年包數(shù)至少達(dá)到30年包的吸煙者中比較了小劑量CT與胸部攝片的篩查效果。在這項研究中，Kovalchik博士及其同事評估了NLST試驗(yàn)的意向性治療人群中26，604例接受了3次年度CT掃描以及26，554例接受了3次年度胸片檢查的受試者的結(jié)局醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

主要終點(diǎn)是在5.5年的中位隨訪期內(nèi)患者死于肺癌的發(fā)生率。CT組共有354例受試者達(dá)到了這一終點(diǎn)，而胸片組有442例。在接受CT篩查的受試者中，肺癌死亡的發(fā)生率為24.6/10，000人-年，而在接受胸片篩查的受試者中，發(fā)生率為30.9/10，000人-年。研究者報告稱，這表明小劑量CT篩查可以使肺癌死亡風(fēng)險相對降低20%（N.Engl.J.Med.2013July18【doi：10.1056/NEJMoa1301851】）。

研究者針對肺癌死亡率制作了一個絕對風(fēng)險預(yù)測模型，通過結(jié)合肺癌死亡和其他競爭死因的Cox比例風(fēng)險模型考慮了受試者的特定風(fēng)險特征和預(yù)期壽命。采用Lasso回歸分析從一組之前確立的肺癌人口統(tǒng)計學(xué)和臨床危險因素（包括吸煙史）中選取了肺癌死亡的預(yù)測因素。然后，基于PLCO（前列腺、肺、結(jié)直腸和卵巢）癌癥篩查試驗(yàn)中胸片組納入的15，114例符合NLST標(biāo)準(zhǔn)和22，649例不符合NLST標(biāo)準(zhǔn)（年齡均介于55～74歲）的吸煙者的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)，對該預(yù)測模型進(jìn)行了外部驗(yàn)證。根據(jù)肺癌死亡的5年預(yù)測風(fēng)險，將受試者分為5個風(fēng)險層次。

研究者報告稱：“肺癌死亡風(fēng)險最高的受試者不成比例地占據(jù)了小劑量CT篩查的大部分效益。例如，CT預(yù)防的88例肺癌死亡中有77例（88%）都發(fā)生于60%的肺癌死亡5年風(fēng)險≥0.85%的受試者，而CT預(yù)防的肺癌死亡中僅有1%發(fā)生于20%的風(fēng)險最低者。”

與整個CT組相比，60%的5年內(nèi)肺癌死亡風(fēng)險最高（大于0.85%）的受試者占到了88%的CT可預(yù)防肺癌死亡，將預(yù)防1例肺癌死亡所需的篩查人數(shù)從302降至161，將每例CT預(yù)防的肺癌死亡的假陽性結(jié)果數(shù)從108降至65.相比之下，在CT預(yù)防的肺癌死亡病例中幾乎未見那20%的肺癌死亡風(fēng)險最低者。

研究者總結(jié)道，在風(fēng)險最高組中，小劑量CT預(yù)防1例肺癌死亡所需的篩查人數(shù)為161人；而在風(fēng)險最低組中，預(yù)防1例肺癌死亡所需的篩查人數(shù)高達(dá)5，276人。醫(yī)學(xué)界一直試圖識別出哪些患者可以從目標(biāo)人群篩查中獲益最大，即小劑量CT篩查的效益明顯大于相對頻繁的假陽性結(jié)果所產(chǎn)生的危害，上述結(jié)果為此提供了相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

“上述觀察結(jié)果支持采用肺癌死亡的個性化風(fēng)險評估模型而非NLST納入標(biāo)準(zhǔn)，這樣可以提高小劑量CT的篩查效率……根據(jù)患者的肺癌死亡預(yù)測風(fēng)險來個性化定制小劑量CT篩查可以縮小符合NLST標(biāo)準(zhǔn)的人群范圍，同時也不會降低篩查的潛在公共衛(wèi)生效益，也不會使?jié)撛谖：Σ怀杀壤卦黾印?rdquo;

Kovalchik博士及其同事指出，在一個重要的吸煙者亞組中，該篩查技術(shù)的效果有限：合并肺部疾病的患者。因此，尚需進(jìn)一步評估小劑量CT篩查用于這類患者的效益和危害。