心力衰竭的病理生理概述：

心肌舒縮功能發(fā)生障礙時，最根本問題是心排血量下降，引起血流動力學障礙，維持心臟功能的每一個代償機制的代償能力都是有限的，長期維持最終發(fā)生失代償，即可引起心衰。

（一）Frank-Starling機制

前負荷主要受靜脈回心血量和室壁順應性的影響，它是影響和調(diào)節(jié)心臟功能的第一個重要因素。一般用左心室舒張末期壓作為前負荷的指標。前負荷增加反映舒張末期容量增多，心室做功增加。在運動或應激時，心肌腎上腺素能神經(jīng)沖動增多，循環(huán)中兒茶酚胺濃度升高，出現(xiàn)心動過速，心肌收縮力增強，曲線1向曲線2移位。心搏量和心排血量增加反映心室作功增加，但舒張末期壓力和容量則幾乎無變化（A點向B點移位）。運動使肌肉血管擴張，降低周圍血管阻力和主動脈阻抗。運動時動脈壓僅輕度升高，心排血量卻明顯增加，由于Frank-Starling機制，劇烈運動時心排血量可達到最高水平，左室舒張末期壓和容量僅輕度上升（B點移向C點）。

中度收縮性心衰時（曲線3），通過Frank-Starling機制的調(diào)節(jié)，心肌舒張末期纖維長度增長，心室舒張末期容量（心室前負荷）增加，靜息時心排出量和心室作功可維持在正常水平。肺毛細血管壓異常升高與左心室舒張壓升高有關，使心衰者在靜息時也發(fā)生呼吸困難（D點）。

心衰通常伴有去甲腎上腺素（NE）儲備減少，心肌β腎上腺素能受體密度下降，因此對心臟腎上腺素能神經(jīng)刺激的變力性反應亦降低，結(jié)果腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)活動不能使心室功能曲線上升至正常水平，運動時心肌收縮力不能相應增強。運動時旨在增加心室充盈的因素，可使衰竭心室的功能曲線更加低平，引起心室舒張末期容量和壓力顯著升高，肺毛細血管壓亦隨之升高，加重了呼吸困難，使心衰者的活動明顯受限。當左心室功能曲線壓低（曲線4）至心排出量不能滿足靜息時周圍組織的需要或左心室舒張末期壓和肺毛細血管壓升高時即產(chǎn)生肺水腫（E點）。

（二）心肌肥厚

心肌肥厚是心臟負荷增加的主要代償機制之一。當引起肥厚的初始刺激是壓力負荷過重時，其結(jié)果是引起收縮期室壁張力的急劇增加導致肌原纖維對稱性復制，單個心肌細胞增大和向心性肥厚。通常室壁增厚足以將收縮應力維持在正常水平。當初始刺激是心室容量負荷過重時，舒張期室壁張力增加導致肌節(jié)復制，心肌細胞伸長，心室擴張。通過Laplace公式可引起收縮張力輕度增加，心室出現(xiàn)對稱性肥厚，收縮張力可恢復正常，此時心功能仍得以維持。隨著疾病的發(fā)展，心肌細胞結(jié)構(gòu)進一步破壞，進而使心功能受損，心衰隨之發(fā)生。當心肌細胞發(fā)生局部壞死（如心肌梗死）可造成容量負荷過重，心肌細胞廣泛性壞死，如缺血性心肌病、心肌炎等有害物質(zhì)對心肌的損害，均可增加殘留細胞的負荷，并引起反應性肥厚，進而損害這些細胞的功能，后負荷的增加進一步引起心室擴大，從而引發(fā)心功能進一步惡化。

（三）神經(jīng)體液的代償機制

心衰時，腎素一血管緊張素系統(tǒng)（RAS）和交感一腎上腺素能系統(tǒng)（SAS）活性增高，其興奮作用將加速心衰低排狀態(tài)時心肌細胞死亡，血管收縮增加后負荷，進一步減少心排血量。后負荷增加心臟工作負荷也加速了心肌細胞的死亡。cAMP和1，4，5一三磷酸肌醇濃度（InSP3）增加促進Ca2+進入心肌細胞，使心肌收縮性增強而代償性增加心排血量。然而，進入胞漿Ca2+增多，舒張期泵出Ca2+系統(tǒng)負荷過重，使心肌舒張受損。SAS興奮增加心肌能量消耗，也加速衰竭心肌細胞的死亡。當循環(huán)和心臟對長期低排狀態(tài)的最初適應性反映持續(xù)存在時，將對心衰產(chǎn)生有害影響。

心衰時全身SAS激活，副交感神經(jīng)活性受抑制，導致心動過速、腎素釋放和全身外周血管收縮，結(jié)果可增強心肌收縮力使心排血量增加，以維持動脈壓和保證重要臟器的血流灌注，它是早期有效代償機制。周圍血管收縮使周圍血流再分配，靜息時心排血量正常的中度心衰者，在循環(huán)承擔額外負荷時（如運動、發(fā)熱和貧血）發(fā)生的異常血管收縮和心排血量不能正常地增加以滿足周圍器官需要。心排血量的再分配使重要生命器官（如腦和心）氧供得以維持，而腎、骨骼肌灌注不足，最終導致終末器官的衰竭。

（四）心肌損害和心室重塑

心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑（remodeling）。心室重塑是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致的心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化，包括心肌細胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達、心肌細胞外基質(zhì)（ECM）量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變（橫徑增加呈球狀）。在初始的心肌損傷（心臟負荷過重、心肌梗死、炎癥）以后，各種不同的繼發(fā)性介導因素直接或間接作用于心肌而促進心室重塑。此時，循環(huán)水平和組織水平中去甲腎上腺素（NE）、血管緊張素Ⅱ（AgⅡ）、醛固酮、內(nèi)皮素（ET）、血管加壓素和炎癥性細胞因子的濃度均有升高，這些神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活，不僅通過鈉潴留和收縮周圍血管增加后負荷，而且對心臟細胞有直接的毒性作用，并刺激心肌纖維化，進一步改變衰竭心臟的結(jié)構(gòu)使心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細胞因子，從而形成惡性循環(huán)，促使疾病進展，最終導致心衰醫(yī)學教育網(wǎng)`搜集整理。

（五）舒張性心衰

舒張性心衰是由于舒張期心室的主動松弛的能力受損和心室順應性降低導致心室在舒張期的充盈障礙，心室壓力一容積曲線向左上方移位，因而心搏量降低，左室舒張末壓增高而發(fā)生心衰，而代表收縮功能的射血分數(shù)正常。左室松弛性障礙主要受控于心肌肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力的減弱及心肌細胞內(nèi)游離Ca2+的水平降低緩慢。因為這兩種過程均為耗能過程，缺血引起ATP耗竭、能量供應不足時，主動舒張功能即受影響，主要表現(xiàn)為心室舒張速度的減慢，其特點是左室容量和收縮功能正常，而左室充盈壓增高。如冠心病伴有明顯心肌缺血時，在出現(xiàn)收縮功能障礙前即可出現(xiàn)舒張功能不全。心室肌的順應性減退及充盈障礙，主要見于心肌肥厚如高血壓及肥厚型心肌病，它明顯影響心室充盈壓，當左室舒張末壓過高時，出現(xiàn)肺循環(huán)高壓和肺淤血的表現(xiàn)，即舒張性心衰。此時心肌收縮功能尚保持正常。