無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血

病因

功能失調(diào)性子宮出血（功血）原因是促性腺激素或卵巢激素在釋出或平衡方面的暫性變化，機(jī)體內(nèi)部和外界許多因素諸如精神過(guò)度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過(guò)大腦皮層和中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)。營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)和對(duì)靶器官的效應(yīng)而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。

病理生理

無(wú)排卵性功血主要發(fā)生于青春期和更年期婦女。在青春期，下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)功能未臻成熟，它們與卵巢間尚未建立穩(wěn)定的周期性調(diào)節(jié)和正負(fù)反饋?zhàn)饔?。此時(shí)期垂體分泌FSH呈持續(xù)低水平，LH無(wú)高峰形成。因此，雖有成批的卵泡生長(zhǎng)，卻無(wú)排卵，到達(dá)一不定期程度即發(fā)生退行性變，形成卵泡閉鎖。而更年期婦女，由于卵巢功能衰退，卵泡幾乎耗竭，尤其剩余卵泡對(duì)垂體促性腺激素的感應(yīng)性低下，雌激素分泌量銳減，對(duì)垂體的負(fù)反饋?zhàn)內(nèi)?，于是促性腺激素水平升高，但不能形成排卵前高峰，終致無(wú)排卵性功血。

大多數(shù)無(wú)排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破出血。雌激素突破出血分兩類(lèi)：低水平雌激素，可發(fā)生間斷少量出血，出血時(shí)間延長(zhǎng)；高水平雌激素可引起長(zhǎng)時(shí)間團(tuán)經(jīng)，易發(fā)生急性突破出血，且血量洶涌。

治療

1.一般治療

改善全身情況，貧血嚴(yán)重者需輸血。保證充分休息。流血時(shí)間長(zhǎng)者給予抗生素預(yù)防感染。應(yīng)用一般止血藥物等。

2.藥物治療

內(nèi)分泌治療極有效，對(duì)不同年齡的對(duì)象采取不同方法。青春期少女應(yīng)以止血和調(diào)整周期為主。促使卵巢恢復(fù)功能和排卵；更年期婦女止血后以調(diào)整周期、減少經(jīng)量為原則。

（1）止血：對(duì)大量出血患者，要求在性激素治療6小時(shí)內(nèi)明顯見(jiàn)效，24～48小時(shí)內(nèi)血止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮有無(wú)器質(zhì)性病變存在。

雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速提高血內(nèi)雌激素濃度，促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。適用于青春期功血，用苯甲酸雌二醇2mg肌肉注射，每6～8小時(shí)一次，可達(dá)到快速止血，血止后再用已烯雌酚逐漸減至維持量，即每日1mg.不論應(yīng)用何種雌激素，2周后開(kāi)始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，用黃體酮10mg肌注，每日1次，或安宮黃體酮6～10mg口服，每日1次，共7～10日停藥。雌、孕激素的同時(shí)撤退，有利于子宮內(nèi)膜同步脫落，一般在停藥后3～7日發(fā)生撤退性出血。

孕激素：無(wú)排卵型功血由單一雌激素刺激所致，補(bǔ)充孕激素使處于增生期或增生過(guò)長(zhǎng)的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤藥性出血。此種內(nèi)膜脫落較徹底，又稱(chēng)“藥物性刮宮”，適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的患者。用藥劑量按臨床出血量的多少而定：①若為少量不斷出血，可用黃體酮20mg肌注，每日肌注1次，共3～5日。更年期患者配伍應(yīng)用丙酸睪丸酮25～50mg，每日肌注1次，可增強(qiáng)止血效果；②出血量多的患者，需用大劑量合成孕激素方可止血，如炔諾酮（婦康片）5～7.5mg、甲地孕酮（婦寧片）8mg或安宮黃體酮8～10mg，每小時(shí)口服一次，用藥3～4次后出血量明顯減少或停止，則改為8小時(shí)一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量直至血止后20日左右，停藥后發(fā)生撤藥性出血。用藥期間若有突破性出血，可配伍應(yīng)用已烯雌酚0.1mg，每日1次；③出血量多者亦可口服短效避孕藥，每日4次，每次1丸，血止后遞減至維持量，每日1丸，共20日停藥。

（2）調(diào)整月經(jīng)周期：其目的為一方面暫時(shí)抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，使之能恢復(fù)正常月經(jīng)的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，另一方面也直接作用于生殖器官。一般需用藥三個(gè)周期。方法如下：

雌、孕激素序貫法：即人工周期，從月經(jīng)期的第五日開(kāi)始，每晚服已烯雌酚1mg，連服20日，至服藥第11日后，每天加服安宮黃體酮6～10mg，兩藥同時(shí)用完停藥后3～7日即出血。用三個(gè)周期后常能自發(fā)排卵。

雌、孕激素合并用藥：使用于育齡期（有避孕要求）和更年期，已烯雌酚0.5mg和安宮黃體酮4mg，于出血第5日起兩藥并用，每晚1次，連服20日停藥，出現(xiàn)出血。

口服復(fù)方避孕藥（含雌、孕激素）也有療效，即從出血第5日起每晚1丸，共20日為一周期。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜|索整理

（3）促進(jìn)排卵：用于青春期和育齡期功血者。

克羅米芬：于出血血第五日起，每晚50mg，連用5日，不宜長(zhǎng)期服用。

人絨毛膜促性腺激素（HCG）：監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育到接近成熟后，連3日肌注HCG，劑量分別為1000U、2000U、5000U.

人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）：出血干凈后，每日肌注HMG1～2支（每支含F(xiàn)SH及LH各75U），直至卵泡發(fā)育成熟后停用。

促性腺激素釋放激素（GnRH）：排卵率可達(dá)90%.

3.手術(shù)治療

以刮宮術(shù)最常用，既能明確診斷，又能迅速止血。更年期出血患者激素治療前應(yīng)常規(guī)刮宮，以排除宮腔內(nèi)器質(zhì)性病變，對(duì)青春期功血刮宮應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。子宮切除術(shù)很少用以治療功血，適用于患者年齡超過(guò)40歲，病理診斷為子宮內(nèi)膜腺瘤型增生過(guò)長(zhǎng)或子宮內(nèi)膜不典型增生時(shí)。通過(guò)電凝或激光行子宮內(nèi)膜去除術(shù)，僅用于頑固性功血，尤其對(duì)施行子宮切除術(shù)有禁忌證者。