臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第06期

1.影響心肌傳導性高低的主要因素是

A．0期除極速度和幅度

B．4期自動去極速度

C．閾電位水平

D．最大復極電位水平

E．平臺期時程

【正確答案】A

【答案解析】心肌具有傳導興奮的能力稱為傳導性（conductivity）。興奮的傳導依靠局部電流（電緊張電流）刺激相鄰的細胞，使后者也發(fā)生興奮。心肌細胞間興奮的傳導主要通過位于閏盤上縫隙連接（gapjunction）進行，因為該處電阻低，局部電流易于通過。

心肌傳導性的高低用興奮的傳導速度來衡量，取決于其結(jié)構(gòu)和生理的特點。

心臟興奮傳導是通過局部電流而實現(xiàn)的。從電學理論來看，電流傳導的速度取決于三個因素：電源因素（已興奮細胞），電穴因素（周圍未興奮細胞），電源和電穴之間電阻大小因素。這三個因素被歸納成為結(jié)構(gòu)因素和生理因素，兩者相互關(guān)聯(lián)而不能截然分割。

在本題中主要涉及生理因素。影響心肌傳導性的生理性因素包括作為電源和電穴的心肌細胞的生理特性以及多種環(huán)境和神經(jīng)體液因素。

1、動作電位0期去極化的速度和幅度。已興奮細胞的動作電位作為電源，在決定傳導速度中起著決定作用。快反應細胞的動作電位0期去極化速率快，幅度大，作為電源，它形成的局部電流大，向前影響的范圍廣，使其前方的細胞去極化達到閾電位的速度快，所以傳導速度快。反之，慢反應動作電位的傳導速度較慢。

快反應細胞0期去極化依賴于快鈉通道的激活和開放。

2、鄰近未興奮部位心肌的興奮性。鄰近未興奮部位的心肌為電穴。其生理特性也影響傳導速度。

2.一例無主女尸，剖檢發(fā)現(xiàn)死者兩腎體積縮小，重量減輕各為100g，質(zhì)地硬，皮質(zhì)變薄，表面呈顆粒狀，腎切片觀察，均有細動脈透明變性，腎小球纖維化等改變。此患者生前可能患的疾病是

A．腎盂腎炎

B．高血壓病

C．腎小球腎炎

D．藥物中毒

E．以上都不是

【正確答案】B

【答案解析】高血壓分為良性高血壓和惡性高血壓兩類：

良性高血壓病理變化分為三期：

A.機能紊亂期：基本病理改變?yōu)槿砑毿用}間歇性痙攣.

B.動脈病變期：a.細動脈硬化：是高血壓的主要病理特征,表現(xiàn)為細動脈玻璃樣變,最易累及腎入球小動脈和視網(wǎng)膜動脈；b.肌型小動脈硬化：最易累及腎小葉間動脈，弓狀動脈及腦動脈；c.大動脈硬化：最常累及主動脈及其主要分支,并發(fā)動脈粥樣硬化.

C.內(nèi)臟改變期：a.心：左室代償性肥大.早期向心性肥大,晚期離心性肥大,嚴重時發(fā)生心衰；b.腎：顆粒性固縮神,雙側(cè)對稱.入球小動脈玻璃樣變及肌型小動脈硬化,腎小管萎縮,間質(zhì)增生；c.腦：包括高血壓腦病,腦軟化,腦出血等。

惡性高血壓病理變化以增生性小動脈硬化和壞死性細動脈炎為顯著特征,另外,腎臟的腎臟細小動脈管壁纖維素性壞死；入球小動脈纖維素性壞死,管腔內(nèi)血栓形成；腎小球毛細血管叢發(fā)生節(jié)段性壞死。

根據(jù)以上知識點，可做出本題的選擇B。

3.男性35歲。心悸氣短1年，下肢浮腫3月。查體：BP90/60mmHg，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴大。第一心音減弱，心尖部聞及2級收縮期吹風樣雜音，移動性濁音陽性，肝大。心電圖示左束支傳導阻滯。最可能的診斷是

A．冠心病

B．心肌炎

C．風心病二尖瓣關(guān)閉不全

D．擴張型心肌病

E．心包積液

【正確答案】D

【答案解析】心肌炎、風心病二尖瓣關(guān)閉不全鑒別

風心病主動脈瓣關(guān)閉不全：多數(shù)患者沒有癥狀，也可有氣短、端坐呼吸、活動后心慌及暈厥等癥狀，約有1/4的病人可有心前區(qū)疼痛，部分患者可伴有心絞痛。體格檢查：左室擴大，心尖部可見抬舉性搏動，脈壓差大，水沖脈，可聽到股動脈槍擊音等陽性周圍血管征。在主動脈瓣聽診區(qū)可聽到不同程度的舒張期雜音，以吸氣及端坐時更明顯，可向心尖部傳導，如合并狹窄則可同時聽到噴射性收縮期雜音及喀拉音，心尖部可產(chǎn)生舒張中期雜音，系二尖瓣前葉受到來自主動脈的血流振動所致，即所謂AustinFlint雜音。

心肌炎：心肌炎指心肌中有局限性或彌漫性的急性、亞急性或慢性的炎性病變。近年來病毒性心肌炎的相對發(fā)病率不斷增加。病情輕重不同，表現(xiàn)差異很大，嬰幼兒病情多較重，成年人多較輕，輕者可無明顯病狀，重者可并發(fā)嚴重心律失常，心功能不全。還有部分病例癥狀表現(xiàn)不典型，主要為原因不明的心律失常、心肌痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、少尿、昏厥等全身癥狀

擴張型心肌病、心包積液鑒別

“心悸氣短1年，下肢浮腫3月，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴大，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴大”。以上信息為擴張型心肌病和心包積液共有癥狀。心尖部聞及2級收縮期吹風樣雜音，是二尖瓣相對性關(guān)閉不全的表現(xiàn)，為擴張型心肌病獨有表現(xiàn)。第一心音減弱，是心肌收縮障礙的表現(xiàn)，為擴張型心肌病獨有表現(xiàn)。心包炎是心肌舒張障礙。BP90/60mmHg，心包積液的脈壓差是減小的，與心包積液不符合。心電圖示左束支傳導阻滯，是擴張型心肌病的表現(xiàn)，心包積液的心電圖是ST段抬高，呈弓背向下型。

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