前哨淋巴結(jié)活檢尚不宜全面推廣

　　乳腺癌改良根治手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一是上肢水腫。如何減少上肢水腫？孫教授指出，規(guī)范地進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）很重要，前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）替代ALND也是一種方法。

　　現(xiàn)在很多指南把SLNB作為腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法，對(duì)此孫教授質(zhì)疑“SLNB是否適用于所有患者”。他說：“2009年圣加倫（St.Gallen）乳腺癌會(huì)議上，69%的專家不贊成對(duì)存在微轉(zhuǎn)移（MM）或孤立腫瘤細(xì)胞（ITC）的患者行SLNB.由于SLNB存在一定的假陰性，若行ALND致上肢嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會(huì)小于10%，則行SLNB并不合算。我們目前認(rèn)為，SLNB更適用于單個(gè)病灶≤1cm的早期浸潤(rùn)性乳腺癌、原位癌（如導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌）及某些特殊病理類型癌（如黏液癌）患者以及老年患者等手術(shù)耐受差的人群。”

　　孫教授指出，現(xiàn)階段國內(nèi)對(duì)MM和ITC的檢測(cè)水平還很有限，假陰性率很高。在目前檢測(cè)手段還不規(guī)范的情況下不應(yīng)完全照搬國外經(jīng)驗(yàn)普及SLNB，而應(yīng)將重點(diǎn)放在推廣規(guī)范的ALND、降低手術(shù)并發(fā)癥上。

　　保乳手術(shù)安全可行

　　孫教授說，保乳術(shù)近年來已是治療乳腺癌的常規(guī)手段醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理，其目的是在保證根治疾病的基礎(chǔ)上提高生活質(zhì)量。NSABPB06和Milan研究的結(jié)果已經(jīng)證明，全乳腺切除術(shù)+ALND與腫塊廣泛切除+ALND比較，患者的無疾病生存（DFS）、總生存（OS）無顯著差異，因此保乳術(shù)是安全的。“目前我們的共識(shí)是，在保證切緣陰性的情況下，保乳術(shù)+放療可安全替代全乳腺切除術(shù)。在保乳術(shù)中，局部復(fù)發(fā)并不影響遠(yuǎn)期生存。”孫教授說，“手術(shù)切除范圍過大會(huì)影響乳腺外形?，F(xiàn)在的共識(shí)是，不管是導(dǎo)管內(nèi)癌還是浸潤(rùn)性癌，切緣距瘤緣＞1cm即為安全，浸潤(rùn)性癌如＞2mm也可接受。”在確保完整切除的前提下，推薦環(huán)乳暈切口。

　　在談到保乳術(shù)適應(yīng)證時(shí)，孫教授認(rèn)為，在保證根治的前提下，除乳腺多中心病變、X線攝影提示病灶廣泛癌性沙礫樣鈣化、反復(fù)擴(kuò)大切除切緣仍為陽性、有放療禁忌證和妊娠期、哺乳期乳腺癌外，綜合患者年齡、遺傳、淋巴結(jié)狀況、術(shù)后美觀效果和患者意愿等因素可考慮保乳術(shù)。他強(qiáng)調(diào)，要充分尊重患者意愿，無保乳意愿者不應(yīng)誘導(dǎo)其保乳，不能刻意追求保乳率。對(duì)于有強(qiáng)烈意愿者，應(yīng)創(chuàng)造條件，在首先保證安全性的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)擴(kuò)展保乳手術(shù)適應(yīng)證，盡可能多地保存患者自體乳腺組織，從而達(dá)到最佳的美觀效果。

　　新輔助治療仍存爭(zhēng)議

　　孫教授認(rèn)為，雖然新輔助治療在縮小腫瘤、便于手術(shù)操作方面存在優(yōu)勢(shì)，但新輔助治療延長(zhǎng)了機(jī)體帶瘤時(shí)間，使治療無效者延誤了手術(shù)時(shí)機(jī)，讓一些能手術(shù)者失去手術(shù)機(jī)會(huì)，能保乳者失去保乳機(jī)會(huì)。此外，新輔助治療還涉及過度治療問題，影響預(yù)后判斷和治療方案選擇。

　　對(duì)于把新輔助化療作為“藥敏試驗(yàn)”，孫教授指出，新輔助化療中往往采用一種方案，沒有同其他方案進(jìn)行比較的機(jī)會(huì)，因此無法看出究竟哪一種方案更有效。若治療無效而換藥，則又有超過50%的患者要冒治療再次無效的風(fēng)險(xiǎn)致腫瘤嚴(yán)重進(jìn)展。故將新輔助化療用作“藥敏試驗(yàn)”指導(dǎo)術(shù)后治療方案制定，需要在患者的治療代價(jià)和獲益間進(jìn)行權(quán)衡。

　　另外，B-18研究表明，術(shù)前化療組和術(shù)后化療組患者DFS、OS無顯著性差異，術(shù)前化療組獲得病理學(xué)完全緩解（pCR）者的DFS和OS優(yōu)于非pCR者。對(duì)此結(jié)論，孫教授認(rèn)為應(yīng)解讀為，新輔助化療只是把原本就對(duì)化療敏感、預(yù)后較好的患者提前篩選了出來，這部分患者接受術(shù)后化療效果也較好，其生存率并未改變，因此將pCR作為新輔助治療的目標(biāo)不合理。