文章導讀：無論供肝是左半肝還是右半肝，我們都要求供者最多只能捐獻其肝臟體積的65%，但是實踐操作過程中要相對保守一點，保留供體至少40%的肝臟，以確保供者安全。

　　目前，肝移植界對是否應該在右半肝移植物中包含肝中靜脈的問題上意見不一。包含肝中靜脈的右半肝移植物對受體提供更多有功能的肝臟體積，但是也增加了供體的風險，您如何看待該問題？

　　鄭樹森教授：一般而言，無論供肝是左半肝還是右半肝，我們都要求供者最多只能捐獻其肝臟體積的65%，但是實踐操作過程中要相對保守一點，保留供體至少40%的肝臟，以確保供者安全。包含肝中靜脈的右半肝移植物，對于患者來說有兩個好處，其一，捐肝體積較大，其二保證了右半肝的血供。但是對于捐獻者而言，可能危險性更大一些，具體情況需要綜合考慮。當然也有的供體肝功能非常好，肝的容量也非常大，如捐獻包含肝中靜脈的右肝后，供體自己留下足夠大的肝臟是可以考慮的。如果這個供體本身肝臟的容量較小，應該慎重考慮，不一定要包括肝中靜脈。但是如果不含肝中靜脈，出現(xiàn)右肝前葉淤血問題怎么辦？此時，我們可以進行血管重建，即將右半移植肝臟V、VIII段的靜脈連接起來，這樣就可以避免淤血問題，移植后效果比較好。如果肝靜脈不重建，可能會導致V、VIII段肝組織淤血，從而引發(fā)肝功能損害。對于活體肝臟移植，受體得到的肝臟至少需要達到其體重的0.8%才是安全的，如果低于這個數(shù)字就很可能引起小肝綜合征。另外，還需要根據(jù)受體的病情嚴重程度、受體的體重等來估計供肝的大小，不能千篇一律。

　　目前國內(nèi)外專家對活體肝移植術是否需要行肝中靜脈重建問題意見不一，您認為在什么情況下必須重建肝中靜脈？

　　周寧新教授：關于這個問題，我接觸并觀察過兩種完全對立的學術觀點，日本的TANAKA教授剛開始做的時候是把肝中靜脈保留給供體，一般是不切取肝中靜脈，而范上達教授從右半肝開始把肝中靜脈也帶到了受體上，他很大膽的在國際上進行嘗試，這對受體相對是比較有利的，但是對供體有較大的風險，范教授的手術方式和定位比較精確，他除了精確計算肝體積外，還比較關注肝中靜脈的位置，最終得出的結(jié)論是移植的關鍵是看兩邊肝臟體積的比例。如果取供體的右半肝，他的左肝相對小，那么肝中靜脈最好是保留給供體，如果供體的左肝大小合適，保留下來的肝臟體積足以滿足他的需求，那么肝中靜脈的切取原則上是安全的。技術上我認為肝中靜脈的走行是需要注意的地方，因為兩個人不可能有一樣的解剖結(jié)構而且肝中靜脈除了主干以外，往下還有幾個主要的側(cè)枝，如果側(cè)枝較大，那么很可能會影響到供體的肝雙葉，所以明確肝中靜脈的走行，有沒有側(cè)枝是很重要的。這個問題目前還存在爭議。換句話說：肝中靜脈的切除與否，是在既保證供體安全，又能滿足受體所需的前提下；視到底有沒有損失到有生命力的肝臟實質(zhì)而定，如果損失的比較大，就不能切取肝中靜脈，或者保留肝中靜脈的側(cè)枝，這需要更精細的外科解剖技術，而數(shù)字成像可以解決這個問題，術前做肝中靜脈的數(shù)字顯影，可以確定主要側(cè)枝的方向，保證供受體都不受損失。

　　過去肝移植的供體來源主要是尸肝，新的法律出臺后，活體肝移植又成了一個發(fā)展方向。而最近大家比較關注的腦死亡立法又會對肝移植有什么影響呢？

　　楊甲梅教授：過去大家都寄希望于“廢品（尸肝）”的利用，但是從目前的形式來看這并不是一個方向，早晚要取消，當然應用這一途徑去取得一部分肝臟也是可以的。如果腦死亡立法實施并得到大家的認可，就會有很多器官可以利用，但是在腦死亡立法出臺以前，肝移植并非技術上不可行，而是供體來源上出現(xiàn)了瓶頸?，F(xiàn)在肝移植的傾向是活體肝移植，這就面臨著倫理學問題，因為健康人經(jīng)歷一次大型手術，也有死亡的可能。我個人認為拿活體供體去治療一個惡性腫瘤的患者是不太合理的。首先，惡性腫瘤很容易復發(fā)，尤其是晚期肝癌；其次，活體供體要求一定要是血緣關系三代以內(nèi)或者直系親屬的，而病毒性肝炎常表現(xiàn)為家族性，所以供體有可能是HBV攜帶者。肝移植最近幾年一直是醫(yī)學界爭論的焦點，雖然受到一些限制，但仍在不斷的發(fā)展，因為很多患者的生命需要挽救。那么具體怎么做？這就要求我們的操作要更加符合倫理學、法律法規(guī)，為患者、家庭、社會都帶來福利。

　　與尸體肝移植相比，成人活體肝移植有哪些優(yōu)點與不足？

　　周寧新教授：活體肝移植在某種程度上應該可以說是取代或者更多的去彌補尸體供肝來源的不足，現(xiàn)在都很忌諱用死囚犯的尸肝，加上我國的腦死亡法還沒有通過，所以國內(nèi)面臨的供體短缺的問題很嚴峻。目前我國的肝移植傾向于走日本、韓國、香港及臺灣那樣的供肝來源模式，供肝近80%以上來源于活體捐獻者，這種趨勢可能是一個必然?；铙w供肝的優(yōu)點很多，供體可以在受體需要的時候及時的供肝給受體，同時熱缺血時間幾乎為零，加上供受體之間的血緣關系，親人、朋友等社會群體的關注，使患者信心增強，心理上得到安慰。但是從技術上講，活體肝移植的難度比尸肝移植大得多，并且風險更大。首先供體肝臟的切去后，一定要保證其100%的安全，同時供肝的體積大小要能保證受體的正常功能，所以需要在術前進行很精確的計算。劈開肝臟的醫(yī)|學教育網(wǎng) 搜集整理手術難度相對要更高一些，尤其是小血管、小膽管的吻合。我認為經(jīng)過一段時間培訓與實踐，技術上的難度我們應該可以突破，相信未來我們能達到像日本、韓國那樣活體供肝的普及程度，甚至可達到2個供體移植給受體。國外有的地方已經(jīng)達到這種水平，已經(jīng)在一些大型醫(yī)院開展，甚至可以通過腹腔鏡下或者達芬奇機器人微創(chuàng)技術進行操作，來保證供體的創(chuàng)傷能盡可能的降到最低，我覺得這是很有前景的。總體而言，活體供肝是未來發(fā)展的一個趨勢，對廣大醫(yī)生來說也是一個挑戰(zhàn)，但是它不可能替代尸肝移植，未來腦死亡法公布以后，尸肝還是會占到相當?shù)谋壤?/p>

　　您在活體肝臟移植方面經(jīng)驗豐富，有什么注意事項可以和大家分享？

　　鄭樹森教授：我個人認為活體肝臟移植的技術要求比較高，是在既往尸體肝移植的基礎上，積累了豐富的經(jīng)驗，才有條件進行活體肝臟移植；其次，活體肝移植的術者需要經(jīng)過一個全面規(guī)范的活體肝移植培訓；第三，需要一個技術力量較強的團隊，而且該團隊的各個層次還必須具備非常精湛的技術，配合起醫(yī)|學教育 網(wǎng)搜集整理來才會比較順利；第四，必須具有較高的硬件設施，除了外科醫(yī)生以外，還需要把影像、超聲結(jié)合起來，只有具備了這些條件才能把活體肝移植做好。

　　相對于已經(jīng)成熟的尸體肝移植，國內(nèi)活體肝移植尚處于起步階段。您如何看待我國活體肝移植的前景？

　　鄭樹森教授：相對于已較為成熟的尸體肝移植，活體肝移植仍屬起步階段，中國的活體肝移植事業(yè)面臨著巨大的挑戰(zhàn)和機遇。不僅在器官捐獻方面仍面臨著社會學、倫理學和法律等諸多問題；活體肝移植手術過程更為復雜、技術難度更高，既要確保剩余肝臟足以滿足供體自身需要（供體安全性），又要保證獲得的供肝移植后發(fā)揮足夠的功能（供肝有效性），這需要外科醫(yī)生精益求精，不斷改良外科技術；同時移植術后的膽道并發(fā)癥、血管并發(fā)癥和排斥反應等仍是影響活體肝移植受體長期療效的主要因素。這些問題的解決都有待于醫(yī)學的進一步發(fā)展，相信隨著大量肝移植患者的長期存活、人們對供肝觀念的轉(zhuǎn)變，我國活體肝臟移植將會得到迅速的發(fā)展。