冠狀動(dòng)脈痙攣（coronaryarteryspasm，CAS）是臨床許多缺血性心臟病的共同病理基礎(chǔ)之一，不但是變異型心絞痛的重要的病理機(jī)制，還可導(dǎo)致急性冠脈綜合征，甚至心臟性猝死。因此，冠狀動(dòng)脈痙攣具有重要的臨床意義。但長(zhǎng)期以來(lái)冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床診斷和治療均未得到足夠重視，主要原因是：①臨床醫(yī)師對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣的重要性認(rèn)識(shí)不夠；②由于冠狀動(dòng)脈痙攣的臨床診斷多依賴于創(chuàng)傷性冠狀動(dòng)脈造影和在此基礎(chǔ)之上的痙攣激發(fā)試驗(yàn)，且早期的麥角堿激發(fā)試驗(yàn)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高，不宜廣泛開展。近年來(lái)，隨著對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的深入研究，冠狀動(dòng)脈痙攣的重要性日漸被重視?，F(xiàn)就目前冠狀動(dòng)脈痙攣的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

　　1.冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生機(jī)制

　　冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生的確切機(jī)制并未闡明，但相關(guān)研究已經(jīng)揭示可能與以下幾種病理生理機(jī)制有關(guān)。①血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，主要表現(xiàn)為NO合成和分泌減少而內(nèi)皮素分泌增加，從而導(dǎo)致血管舒縮調(diào)節(jié)功能障礙。所涉及的分子生物學(xué)機(jī)制可能包括氧化應(yīng)急及NO合酶多態(tài)性等，其中氧化應(yīng)急常常在血脂代謝紊亂、吸煙等危險(xiǎn)因素作用下啟動(dòng)了對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷過(guò)程；②血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高，即血管平滑肌細(xì)胞對(duì)常規(guī)收縮激動(dòng)劑呈過(guò)度的收縮反應(yīng)。研究顯示血管平滑肌細(xì)胞的這種高反應(yīng)性可能與肌球蛋白輕鏈磷酸化過(guò)程相關(guān)的調(diào)節(jié)酶類的基因突變有關(guān)，亦可能與炎性因子如IL-6等的刺激有關(guān)；③植物神經(jīng)功能失衡：主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)活性降低和迷走神經(jīng)張力增高所導(dǎo)致的功能不平衡，在無(wú)相應(yīng)交感神經(jīng)興奮水平抗衡的情況下，迷走神經(jīng)張力過(guò)高導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈處于不同程度的痙攣狀態(tài)，嚴(yán)重者可呈現(xiàn)典型冠狀動(dòng)脈痙攣性心絞痛。

　　2.冠狀動(dòng)脈痙攣的相關(guān)危險(xiǎn)因素

　　冠狀動(dòng)脈痙攣多發(fā)生于已有動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)之上，但與冠狀動(dòng)脈狹窄程度不一定正相關(guān)，且多數(shù)發(fā)生于輕中度狹窄血管段。中西方冠狀動(dòng)脈痙攣人群的研究均顯示，吸煙和血脂代謝紊亂是冠狀動(dòng)脈痙攣的重要危險(xiǎn)因素，而動(dòng)脈粥樣硬化的另外兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素糖尿病及高血壓似乎并未明顯增加冠狀動(dòng)脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極地控制吸煙和改善血脂代謝紊亂不僅能有效地預(yù)防動(dòng)脈硬化，而且也有利于防治冠狀動(dòng)脈痙攣。此外，我們?cè)诠跔顒?dòng)脈痙攣的激發(fā)試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈肌橋是冠狀動(dòng)脈痙攣的高危人群，此類患者因有肌橋所導(dǎo)致的收縮期血管狹窄，亦可具備典型勞力性心絞痛的特點(diǎn)。至于糖尿病、胰島素抵抗、高血壓與冠狀動(dòng)脈痙攣的關(guān)系目前的研究結(jié)果并不完全一致，尚待進(jìn)一步明確。

　　3.冠狀動(dòng)脈痙攣的主要臨床表現(xiàn)形式

　　經(jīng)典的冠狀動(dòng)脈痙攣表現(xiàn)為變異性心絞痛，即靜息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛伴心電圖短暫性ST段抬高，但我們?cè)诮甑难芯恐邪l(fā)現(xiàn)，臨床上真正表現(xiàn)為經(jīng)典的變異性心絞痛的患者并不多見，即使許多在安靜下發(fā)作典型心絞痛的患者，動(dòng)態(tài)心電圖上亦未能記錄到ST段抬高，而更多的靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛的患者，在冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)中成功地誘發(fā)出了類似平時(shí)的癥狀發(fā)作，冠狀動(dòng)脈造影可見明顯的冠狀動(dòng)脈痙攣，說(shuō)明冠狀動(dòng)脈痙攣是靜息性心絞痛的原因，但標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄并無(wú)ST段抬高，說(shuō)明更多的冠狀動(dòng)脈痙攣患者臨床表現(xiàn)為非典型的變異性心絞痛。冠狀動(dòng)脈痙攣是否伴ST段抬高可能主要與痙攣的程度有關(guān)，非完全閉塞性痙攣往往表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變，只有嚴(yán)重痙攣使血管接近完全閉塞時(shí)才表現(xiàn)為ST段抬高。此外，長(zhǎng)期反復(fù)痙攣所建立的側(cè)枝循環(huán)、閉塞性痙攣時(shí)間過(guò)短等亦可能是ST段不抬高的原因。據(jù)此，我們提出了將冠狀動(dòng)脈痙攣分為典型和非典型冠狀動(dòng)脈痙攣兩種類型，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理其主要臨床表現(xiàn)分述如下。

　　典型冠狀動(dòng)脈痙攣：相對(duì)年輕，以靜息狀態(tài)下發(fā)作性胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)，胸痛程度多較劇烈，呈典型心絞痛樣發(fā)作，伴瀕死感及出汗，若能記錄到發(fā)作時(shí)心電圖則為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，但隨著胸痛癥狀的緩解ST段亦恢復(fù)至等電位線。若痙攣不能及時(shí)解除可進(jìn)展為急性心肌梗死。多數(shù)患者平時(shí)運(yùn)動(dòng)耐受能力良好，心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的結(jié)果取決于冠狀動(dòng)脈狹窄的程度，但多數(shù)為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)過(guò)后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性心電圖表現(xiàn)（合并冠狀動(dòng)脈肌橋者運(yùn)動(dòng)心電圖可出現(xiàn)缺血性改變），未發(fā)生心肌梗死的患者核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)則表現(xiàn)為反向再分布，冠狀動(dòng)脈造影多數(shù)無(wú)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄，多為節(jié)段性輕度狹窄或內(nèi)膜不光滑，常見合并肌橋，乙酰膽堿或麥角堿激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)出節(jié)段性冠狀動(dòng)脈痙攣。

　　非典型冠狀動(dòng)脈痙攣：常見于生活或工作壓力較大的中年患者，亦以靜息性胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)，常于后半夜或過(guò)度勞累之后的安靜狀態(tài)下發(fā)作，但程度較輕，呈胸部悶脹不適、呼吸不暢、壓迫感等，無(wú)明顯瀕死感及出汗，夜間常因胸悶而憋醒，坐起、行走、呼吸新鮮空氣等可使癥狀緩解，含服硝酸甘油亦可使之緩解。發(fā)作時(shí)心電圖記錄可見T波改變、ST段壓低或無(wú)任何缺血性改變（患者常因發(fā)作時(shí)心電圖無(wú)明顯心肌缺血改變而被忽視），運(yùn)動(dòng)心電圖多為陰性，核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)表現(xiàn)為反向再分布，冠狀動(dòng)脈造影多表現(xiàn)為彌漫性動(dòng)脈硬化、血管細(xì)小、僵硬迂曲及遠(yuǎn)端血流緩慢，乙酰膽堿或麥角堿激發(fā)試驗(yàn)多可誘發(fā)彌漫性或多支冠狀動(dòng)脈痙攣。

　　基于現(xiàn)有的研究推測(cè)，典型與非典型冠狀動(dòng)脈痙攣患者呈現(xiàn)不同臨床特征的根本原因在于冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)生時(shí)，痙攣血管是否發(fā)生完全性閉塞。典型患者常因嚴(yán)重痙攣導(dǎo)致血管完全閉塞，遠(yuǎn)段血流完全中斷，從而出現(xiàn)嚴(yán)重心絞痛發(fā)作伴急性損傷性ST段抬高；非典型患者則常常因痙攣程度為非閉塞性，或遠(yuǎn)段因反復(fù)發(fā)作已經(jīng)形成側(cè)枝循環(huán)、或痙攣持續(xù)時(shí)間過(guò)短等使遠(yuǎn)段血管雖有缺血但未達(dá)到損傷程度，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理因此，臨床僅僅出現(xiàn)程度并不很嚴(yán)重的胸悶、且并不出現(xiàn)ST段抬高。

　　4.診斷方法

　　對(duì)于以靜息性胸痛或胸悶為主要表現(xiàn)的患者，可通過(guò)在發(fā)作時(shí)記錄常規(guī)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查以期捕捉發(fā)作時(shí)心電圖，無(wú)發(fā)作時(shí)心電圖記錄者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)以尋找心肌缺血的客觀依據(jù)，必要時(shí)在有條件的前提下可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及冠狀動(dòng)脈痙攣激發(fā)試驗(yàn)以助確診。既往曾開展的過(guò)度換氣試驗(yàn)、冷加壓試驗(yàn)等因敏感性和特異性均較低已經(jīng)淘汰。近年來(lái)，我們通過(guò)對(duì)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)確診的冠狀動(dòng)脈痙攣患者的臨床研究，總結(jié)并報(bào)道了冠狀動(dòng)脈痙攣的創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性診斷方法，經(jīng)過(guò)有限的初步臨床應(yīng)用證實(shí)，非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性和特異性均在90%以上，可以推薦給臨床驗(yàn)證?，F(xiàn)分別介紹如下：

　　4.1乙酰膽堿試驗(yàn)診斷冠狀動(dòng)脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)

　?、俜仙鲜鲮o息性胸痛或胸悶的臨床特點(diǎn)；②冠狀動(dòng)脈造影無(wú)缺血意義的顯著狹窄；③冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射乙酰膽堿后冠狀動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到90%以上，同時(shí)出現(xiàn)類似平時(shí)的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖缺血性改變，在冠狀動(dòng)脈痙攣解除后胸痛或胸悶隨之緩解。

　　4.2非創(chuàng)傷性診斷冠狀動(dòng)脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)

　　①符合上述靜息性胸痛或胸悶的臨床特點(diǎn)；②心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性或運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)；③核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　5.冠狀動(dòng)脈痙攣的治療

　　過(guò)去多強(qiáng)調(diào)冠狀動(dòng)脈痙攣患者應(yīng)采用鈣拮抗藥治療以對(duì)抗血管痙攣，國(guó)內(nèi)外的研究均表明，單純的鈣拮抗藥治療在緩解冠狀動(dòng)脈痙攣所導(dǎo)致的胸痛發(fā)作確實(shí)有肯定的療效，但部分患者仍可能進(jìn)展為嚴(yán)重心絞痛或心肌梗死。經(jīng)過(guò)我們近6年的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈痙攣患者多存在血脂代謝紊亂和吸煙等危險(xiǎn)因素，同時(shí)冠狀動(dòng)脈造影顯示有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化，因此，我們認(rèn)為，冠狀動(dòng)脈痙攣的防止應(yīng)從病理機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素入手，在已經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)確診和非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的冠狀動(dòng)脈痙攣患者中開展了以控制吸煙、調(diào)整血脂、抗血小板和鈣拮抗藥為主的綜合防治方案，經(jīng)過(guò)對(duì)100余例患者最長(zhǎng)達(dá)5年以上的治療觀察和隨訪，不論是典型還是非典型冠狀動(dòng)脈痙攣患者，臨床癥狀控制滿意，且無(wú)一例進(jìn)展至心肌梗死。

　　血脂控制的目標(biāo)應(yīng)按美國(guó)ATPIII補(bǔ)充方案或中華心血管病委員會(huì)所制訂的血脂防治建議、根據(jù)患者所合并的其它危險(xiǎn)因素水平而確定；抗血小板治療應(yīng)按動(dòng)脈粥樣硬化患者的要求采用單一阿司匹林長(zhǎng)期堅(jiān)持，不能耐受者可以氯比格雷替代；鈣拮抗藥的選擇應(yīng)根據(jù)患者的心率、心功能等情況選擇非二氫吡啶類或二氫吡啶類鈣拮抗藥，其中以地爾硫卓為首選，當(dāng)心率偏慢、合并傳導(dǎo)阻滯者可選擇二氫吡啶類鈣拮抗藥，由于多數(shù)患者在夜間發(fā)作，可根據(jù)患者癥狀發(fā)作特點(diǎn)建議在睡前服用長(zhǎng)效鈣拮抗藥。不能耐受鈣拮抗藥者可選擇長(zhǎng)效硝酸酯類，除非合并肌橋及勞力性心絞痛，原則上不宜使用β受體阻滯藥。

　　關(guān)于介入治療：絕大多數(shù)患者在上述聯(lián)合藥物治療下臨床癥狀控制滿意，不需要介入治療；同時(shí)從冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲可見，冠狀動(dòng)脈痙攣患者的血管病變以輕度節(jié)段性狹窄或彌漫性內(nèi)膜增生為主，不宜施行介入治療。只有當(dāng)在嚴(yán)格藥物治療下仍有反復(fù)嚴(yán)重心絞痛發(fā)作或反復(fù)發(fā)作同一部位心肌梗死、且經(jīng)過(guò)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為局限性痙攣的患者，尤其是左、右冠狀動(dòng)脈近段的嚴(yán)重痙攣患者，可以考慮介入治療。

　　若能堅(jiān)持上述控?zé)煛⒄{(diào)脂、抗血小板及鈣拮抗藥綜合治療措施，絕大多數(shù)冠狀動(dòng)脈痙攣患者的長(zhǎng)期預(yù)后良好。