腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被廣大臨床醫(yī)生和患者所接受。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高和腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用也得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。近年來(lái)，有關(guān)腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的循環(huán)、呼吸、肝腎功能等多方面影響的基礎(chǔ)研究，已取得了豐碩的成果，為拓寬腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥，預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥等提供了必要的依據(jù)，進(jìn)一步推動(dòng)了腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展?，F(xiàn)就腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的影響闡述如下。

　　對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響

　　腹腔鏡手術(shù)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響主要為血流動(dòng)力學(xué)變化，產(chǎn)生原因主要是CO2氣腹所引起腹內(nèi)壓（IAP）的增高和CO2吸收溶解于體液導(dǎo)致的高碳酸血癥，其程度與氣腹的持續(xù)時(shí)間和IAP增高的程度有關(guān)[1].IAP<0.67kPa時(shí)生理學(xué)變化很小，IAP>2.00kPa時(shí)則產(chǎn)生嚴(yán)重的反應(yīng)。Safran等[2]研究發(fā)現(xiàn)，大量向腹腔內(nèi)充人CO2氣體，尤其是快速大流量充氣時(shí)，導(dǎo)致IAP增高，初期使靜脈回流量短暫增加，系因腹腔大血管容易受壓所致。隨后腹部和下肢靜脈的血流由于IAP的增高而回流減慢，此時(shí)測(cè)定靜脈壓力增高，流速減慢，IAP的增高正向傳導(dǎo)至心包膜，引起心臟充盈壓升高，平均動(dòng)脈壓（MAP）升高。氣腹直接壓迫腹腔動(dòng)脈系統(tǒng)，使血供及靜脈回流減少，心臟后負(fù)荷增加影響到心臟指數(shù)，體循環(huán)阻力明顯增加，心肌耗氧量增加。有別于壓力因素，CO2氣體經(jīng)腹膜吸收產(chǎn)生與高碳酸血癥有關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)變化。高碳酸血癥和酸中毒可引起交感神經(jīng)興奮性增加，血管緊張素及兒茶酚胺等生物活性物質(zhì)分泌亦增加。高碳酸血癥對(duì)心血管系統(tǒng)的直接效應(yīng)為心肌抑制和小動(dòng)脈擴(kuò)張，而兒茶酚胺的直接效應(yīng)為心肌的收縮，二者共同作用的結(jié)果是使平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心搏量和左室每搏輸出量增加，而周?chē)茏枇ο陆怠?/p>

　　腹腔鏡手術(shù)引起的循環(huán)系統(tǒng)變化，可使心臟功能受到一定程度的影響，對(duì)于心功能正常的患者，CO2氣腹后當(dāng)IAP<2.00kPa時(shí)，機(jī)體可以代償，此時(shí)通常是相對(duì)安全的，而對(duì)于那些有心臟功能不全的患者，其心臟功能指數(shù)明顯下降，影響十分明顯[3].因此，對(duì)于心臟功能不全的患者，腹腔鏡手術(shù)使用CO2氣腹則應(yīng)特別慎重，亦可考慮使用非氣腹方法，必要時(shí)應(yīng)放棄腹腔鏡，改為開(kāi)腹手術(shù)。

　　對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響

　　腹腔鏡手術(shù)對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是IAP升高使膈肌上升，運(yùn)動(dòng)受限，使胸腔內(nèi)壓力增高，限制了肺的擴(kuò)張性，肺的順應(yīng)性下降，導(dǎo)致潮氣量和功能殘氣量減少，氣道峰壓和氣道的平臺(tái)壓均增高，肺泡的死腔增大，CO2分壓（PaCO2）增高，從而導(dǎo)致通氣與血流比例失調(diào)。Salihoglu等[4]觀察了不同體位（頭高位和頭低位）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的血?dú)饧昂粑δ艿母淖?，結(jié)果充氣后PaCO2升高，動(dòng)脈血pH值降低，但與體位無(wú)關(guān)，而氣道阻力增加，肺順應(yīng)性下降和終末吸氣壓升高，頭低位要比頭高位變化更加明顯（P<0.05），且隨著氣腹時(shí)間延長(zhǎng)，變化越來(lái)越明顯。說(shuō)明了頭高位時(shí)對(duì)呼吸功能的影響比較小。Leighton等[5]報(bào)道膈肌每上抬lcm，肺的通氣量就減少300mL，不同體位和不同手術(shù)時(shí)間以及CO2氣腹充氣速度的快慢都對(duì)呼吸功能產(chǎn)生不同的影響。Joshi等[6]研究發(fā)現(xiàn)氣腹及體位的不同可導(dǎo)致MAP和外周阻力升高，而心臟指數(shù)（CI）、射血分?jǐn)?shù)、心率、血流峰值等保持較穩(wěn)定的狀態(tài)?？傊?，腹腔鏡手術(shù)對(duì)呼吸功能有一定程度的影響，且與體位、手術(shù)時(shí)間及氣腹充氣速度的快慢等因素有關(guān)。對(duì)于肺功能正常的患者，通?？梢源鷥敚鴮?duì)于原有肺功能障礙的患者，術(shù)中增加給氧濃度和通氣量的措施應(yīng)盡早實(shí)施，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，必要時(shí)可采取降低IAP、盡量避免頭低位、暫時(shí)放氣以及相應(yīng)藥物治療等措施。

　　對(duì)肝腎功能的影響

　　Tan等[7]對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）286例和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）40例以及腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)（LCR）18例和開(kāi)腹結(jié)直腸癌切除術(shù)（OCR）23例患者的血清肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果在腹腔鏡組術(shù)后48h內(nèi)的ALT和AST均顯著升高，而開(kāi)腹組則無(wú)明顯升高，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除LCR組以外，術(shù)后1周肝酶均恢復(fù)到正常水平，LCR組仍然保持較高水平。其病理產(chǎn)生機(jī)制主要是IAP增高壓迫內(nèi)臟血管，使胃腸血管、肝血管和門(mén)靜脈阻力增加，從而導(dǎo)致內(nèi)臟動(dòng)脈反射性收縮，以防止內(nèi)臟毛細(xì)血管床壓力升高而使體液外滲，進(jìn)一步減少內(nèi)臟血流。其次IAP增高和腹膜張力增大可直接刺激垂體加壓素的釋放，使腹腔內(nèi)血管收縮，如腸系膜上血管收縮使門(mén)靜脈血流減少，還有CO2氣腹引起的高碳酸血癥亦可增高門(mén)靜脈壓力以及腸系膜血管的收縮性，而使肝血流減少。

　　肝功能的損害是由于肝臟缺血缺氧，使肝細(xì)胞內(nèi)ATP合成下降，引起各種離子出入細(xì)胞內(nèi)外，導(dǎo)致細(xì)胞生物膜、細(xì)胞骨骼及線(xiàn)粒體功能障礙造成肝細(xì)胞損害。另外，手術(shù)結(jié)束時(shí)突然解除氣腹，血流再通，內(nèi)臟血流再灌注，出現(xiàn)一過(guò)性充血，在修復(fù)缺血缺氧的同時(shí)，亦會(huì)產(chǎn)生缺血—再灌注損傷，不可避免地引起活性氧增多，使磷脂、蛋白質(zhì)、核酸等過(guò)度氧化損害，進(jìn)一步造成肝細(xì)胞損傷，甚至壞死。肝供血受CO2氣腹影響程度的不同、損傷的耐受和修復(fù)功能的不同，使肝功能受到不同程度的影響，肝功能損害的恢復(fù)時(shí)間也不同。因此有效地減少腹腔鏡手術(shù)對(duì)肝功能影響的關(guān)鍵在于盡可能地降低氣腹壓力和縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于肝功能異常的患者應(yīng)慎用腹腔鏡。但近期也有學(xué)者得出了與之相反的結(jié)果，認(rèn)為L(zhǎng)S中氣腹在1.60 kPa范圍內(nèi)會(huì)增加健康成年人肝臟的血供[8].另外，Glerup等[9] 研究發(fā)現(xiàn)與OS相比，LS幾乎消除了術(shù)后肝臟分解代謝反應(yīng)。

　　氣腹條件下對(duì)腎臟功能的影響主要表現(xiàn)在對(duì)尿量（UO）、肌酐清除率（Ccr）、腎小球?yàn)V過(guò)率（GRF）、及血肌酐（Scr）、BUN的影響。氣腹的直接后果是引起IAP升高，可導(dǎo)致腎臟尿排出量減少。這已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床中得以證實(shí)，而且氣腹壓越高，UO下降就越明顯，解除氣腹壓很快恢復(fù)。Sjostrand等[10]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)LS開(kāi)始后4h患者的UO就開(kāi)始下降并減少9%.GRF反映了腎小球?yàn)V過(guò)和腎皮質(zhì)血液灌注情況，氣腹?fàn)顟B(tài)下GRF下降，降低幅度與IAP有關(guān)。Lindstr6m等[11]研究表明當(dāng)IAP>1.33kPa時(shí)，GRF就下降到原有的70%，隨著IAP的進(jìn)一步上升，機(jī)體平均動(dòng)脈壓（MAP）隨之下降，這給腎臟帶來(lái)了負(fù)面影響，尿Na+也下降很明顯（88%-97%）。Hamilton等[12]研究結(jié)果顯示2.00kPa氣腹下，狗的GFR在手術(shù)開(kāi)始后1h下降了49%，4h后緩慢回升至對(duì)照組的74%.氣腹過(guò)程中Scr水平上升，氣腹后2h逐漸恢復(fù)。也有研究對(duì)比LS術(shù)中氣腹前后Scr和BUN濃度，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著變化。

　　腎功能變化的原因主要是腎血流量的減少和再灌注的損傷對(duì)腎臟的影響。大量基礎(chǔ)和臨床研究均肯定了IAP對(duì)血流量的負(fù)面影響效應(yīng)。通過(guò)觀察股動(dòng)脈和腎靜脈血流量時(shí)發(fā)現(xiàn)，前者在氣腹2-4h后下降，與心輸出量變化相似，且IAP≥2.00kPa和IAP<200kPa兩組間無(wú)顯著差異；腎靜脈血流量則下降幅度更大，IAP≥2.00kPa較IAP<2.00kPa組降低更顯著。而對(duì)于腎臟功能的影響研究中，Hazebroek等[13]對(duì)比了不同氣腹（CO2和He）及無(wú)氣腹LS下腎移植手術(shù)對(duì)腎臟功能的遠(yuǎn)期影響。通過(guò)比較術(shù)后1年腎臟功能的情況，發(fā)現(xiàn)Scr、蛋白尿、GRF及組織學(xué)均無(wú)明顯變化，從而證明無(wú)論用什么樣氣腹（或無(wú)氣腹）對(duì)LS下腎移植手術(shù)后腎功能及組織學(xué)均無(wú)影響。此外，CO2氣腹可刺激抗利尿激素釋放，增高腎素的活性及血中濃度，通過(guò)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)引起尿量減少。手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量，持續(xù)少尿時(shí)，可應(yīng)用β受體阻滯劑艾莫洛爾等藥物降低腎血管阻力，增加腎的灌注，保護(hù)腎功能，必要時(shí)臨時(shí)放氣解除氣腹，直至尿量恢復(fù)正常。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，氣腹造成的腎功能的變化是確實(shí)存在的，但損傷是暫時(shí)的，可逆性的，對(duì)于腎臟功能正常的患者一般不會(huì)引起急性腎功能衰竭或遠(yuǎn)期不良后果，對(duì)于腎功能不全的患者應(yīng)引起重視。

　　對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響

　　LS雖然切口微小，其創(chuàng)傷仍會(huì)刺激機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，創(chuàng)傷處疼痛信號(hào)通過(guò)脊髓外側(cè)丘腦束傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)，到達(dá)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，啟動(dòng)該系統(tǒng)，促進(jìn)相關(guān)激素，如：促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等的釋放。這些激素作為創(chuàng)傷和術(shù)后的應(yīng)激激素在OS和LS后均有升高，以O(shè)S更為顯著。Haque等[14]在對(duì)比腹腔鏡膽囊切除（LC）和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）后證實(shí)上述觀點(diǎn)。Schauer等[15]對(duì)LS和OS術(shù)后內(nèi)分泌反應(yīng)進(jìn)行了前瞻性的研究，以11例OS和12例LS對(duì)比研究，從切皮前至術(shù)后9h，去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和血糖濃度的改變。結(jié)果兩組切皮后短時(shí)間內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和血糖的濃度均有升高，但LS組4-5h后恢復(fù)到術(shù)前水平，OS組則在術(shù)后9h仍高于術(shù)前水平。說(shuō)明LS的手術(shù)創(chuàng)傷和神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)明顯輕于OS.

　　Lattermann等[16]對(duì)比腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)（LAVH）和傳統(tǒng)的開(kāi)腹子宮切除術(shù)（AH）對(duì)皮質(zhì)醇的影響，發(fā)現(xiàn)AH組血漿中皮質(zhì)醇的濃度術(shù)中和術(shù)后均顯著高于LAVH組。Marana等[17]對(duì)比LS卵巢囊腫切除術(shù)和OS卵巢囊腫切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)LS術(shù)后腎上腺素、去甲腎上腺素、ACTH、生長(zhǎng)激素（GH）、催乳素（PRL）、皮質(zhì)醇等均明顯低于OS組。另外還有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為，LS和OS后血漿皮質(zhì)醇濃度均升高，兩組無(wú)明顯差異，認(rèn)為L(zhǎng)S和OS對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌的刺激是一致的，不依賴(lài)于切口的大小和手術(shù)方式。

　　機(jī)體在受到外界刺激時(shí)會(huì)啟動(dòng)機(jī)體的保護(hù)機(jī)制，對(duì)于能量的代謝進(jìn)行重新調(diào)節(jié)。甲狀腺激素作為機(jī)體代謝重要的調(diào)節(jié)激素在創(chuàng)傷和手術(shù)后反應(yīng)迅速。外科術(shù)后出現(xiàn)的血清中三碘甲狀腺原氨酸（T3）水平的下降已屢見(jiàn)不鮮，而對(duì)于LS中CO2氣腹對(duì)圍手術(shù)期甲狀腺功能影響的研究甚少，且無(wú)一致看法，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為無(wú)特殊臨床意義。

　　總結(jié)近年的有關(guān)報(bào)道，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對(duì)于機(jī)體的影響明顯小于開(kāi)腹手術(shù)，這充分顯示了LS作為一種微創(chuàng)技術(shù)的突出優(yōu)勢(shì)。但是隨著該技術(shù)的日益成熟及研究的逐步深入，發(fā)現(xiàn)其還存在許多不足之處，特別是CO2氣腹對(duì)于肝腎功能及呼吸循環(huán)系統(tǒng)有不同程度的影響，雖然這些影響多是暫時(shí)的、可逆的，往往不造成器質(zhì)性的損傷，但對(duì)于有肝、腎、肺等原發(fā)疾病和內(nèi)分泌疾病者可能帶來(lái)一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起足夠的重視。對(duì)于腹腔鏡方面的報(bào)道在其基礎(chǔ)研究很多方面尚存在分歧，需要進(jìn)一步探討，這對(duì)于豐富LS的相關(guān)理論基礎(chǔ)，準(zhǔn)確把握LS適應(yīng)癥，減少并發(fā)癥，促進(jìn)該微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用具有十分重要的意義。

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