胸膜炎是壁層胸膜的炎癥，通常產(chǎn)生典型的胸膜炎性疼痛。美國(guó)UniformedServices大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Kass等總結(jié)了胸膜炎性疼痛的病因及胸膜炎的治療，摘要概述如下。

　　診斷和鑒別診斷

　　胸廓側(cè)壁和橫膈外側(cè)部的壁層胸膜由肋間神經(jīng)支配，胸膜炎性疼痛通常位于這些神經(jīng)的皮膚分布區(qū)。橫膈中央部的壁層胸膜由膈神經(jīng)支配，這些部位炎癥產(chǎn)生的疼痛可牽連到頸部和肩部。臟層胸膜無(wú)疼痛神經(jīng)受體。

　　胸膜炎性疼痛的病因可從良性自限性疾病至危及生命的疾病，如肺栓塞，后者占急診室胸膜炎性疼痛患者的5%～20%.可產(chǎn)生胸膜炎性疼痛的其他疾病包括心包炎、肺炎、心肌梗死和氣胸，必需通過(guò)相應(yīng)的檢查除外這些疾病。

　　除外肺栓塞、心肌梗死、氣胸、心包炎和肺炎等胸膜炎性疼痛病因后，胸膜炎的鑒別診斷還應(yīng)包括以下病因?qū)е碌男啬ぱ仔蕴弁矗?/p>

　　◆心臟原因：心臟損傷后綜合征、心梗后綜合征（Dressler綜合征）和心包切開(kāi)術(shù)后綜合征（粘連分離術(shù)后綜合征）。

　　◆中毒原因：石棉沉著病和藥物，主要包括胺碘酮、博來(lái)霉素、溴隱亭、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、美西麥角、米諾地爾、絲裂霉素、氧烯洛爾、普拉洛爾、丙卡巴肼和硬化治療藥物，及可導(dǎo)致狼瘡性胸膜炎的藥物，如肼屈嗪、普魯卡因胺和奎尼丁。

　　◆胃腸道原因：炎性腸病和自發(fā)性細(xì)菌性胸膜炎。

　　◆遺傳性原因：家族性地中海熱。

　　◆血液學(xué)和腫瘤原因：惡性腫瘤和鐮狀細(xì)胞病。

　　◆感染原因：病毒（腺病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、流感病毒、腮腺炎病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒）、細(xì)菌（地中海斑疹熱，類(lèi)肺炎胸膜炎或結(jié)核性胸膜炎）和寄生蟲(chóng)（阿米巴病和肺吸蟲(chóng)?。?/p>

　　◆炎癥反應(yīng)性原因：嗜酸性粒細(xì)胞性胸膜炎。

　　◆腎臟原因：慢性腎衰和腎被膜血腫。

　　◆風(fēng)濕病性原因：狼瘡性胸膜炎、類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎和Sjogren綜合征。

　　對(duì)全部胸膜炎性疼痛患者應(yīng)者都應(yīng)詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體檢和照胸片。心電圖也有幫助，尤其對(duì)懷疑心肌梗死、肺栓塞或心包炎的患者。排除這些可導(dǎo)致胸膜炎性疼痛的疾病后，胸膜炎仍需通過(guò)排除法診斷。在眾多胸膜炎病因中，病毒性胸膜炎最常見(jiàn)。

　　胸膜炎的治療

　　除了針對(duì)原發(fā)病的特效治療外，胸膜炎的治療通常還包括使用非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥（NSAID）止痛。NSAID是心臟損傷后綜合征的一線(xiàn)治療藥，對(duì)NSAID不耐受或無(wú)效的患者才用皮質(zhì)類(lèi)固醇。繼發(fā)于狼瘡的胸膜炎建議口服皮質(zhì)類(lèi)固醇治療，但口服皮質(zhì)類(lèi)固醇不影響類(lèi)風(fēng)濕胸膜炎的病程。

　　雖然結(jié)核性胸膜炎可產(chǎn)生炎癥和纖維化，但對(duì)全身應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療結(jié)核性胸膜炎的作用尚存在爭(zhēng)議。少數(shù)隨機(jī)和半隨機(jī)結(jié)核性胸膜炎研究（對(duì)象為未感染HIV的患者）顯示，皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)殘余肺功能改善無(wú)影響，但皮質(zhì)類(lèi)固醇可減少胸腔積液、胸膜增厚或粘連的發(fā)生率。目前的證據(jù)還不足以確定類(lèi)固醇是一種有效的治療方法。

　　對(duì)醫(yī)師的建議

　　◆評(píng)估胸膜炎性疼痛患者首先應(yīng)考慮有可能危及患者生命的疾病。5%～20%到急診室就診的胸膜炎性疼痛患者可能是肺栓塞。心肌梗死和氣胸也是胸膜炎性疼痛的重要疾病。這些嚴(yán)重疾病所致的胸膜炎性疼痛，常發(fā)生在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，而持續(xù)數(shù)天或數(shù)周的胸膜炎性疼痛可能是由惡性腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或結(jié)核病引起的。

　　◆評(píng)估所有胸膜炎性疼痛患者時(shí)，應(yīng)該詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行體檢和拍胸片。如果病史或體檢提示心肌梗死、肺栓塞或心包炎可能，應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查?？刹捎脵?quán)威性標(biāo)準(zhǔn)（例如Wells標(biāo)準(zhǔn)）和D二聚體試驗(yàn)排除肺栓塞。心包炎可有廣泛的凹面向上的ST段，PR段降低。胸膜炎性疼痛患者應(yīng)接受胸片檢查，診斷或除外肺炎。

　　◆關(guān)于臨床表現(xiàn)，胸膜炎性疼痛通常為劇痛，活動(dòng)時(shí)加重。很多患者采取限制疼痛部位活動(dòng)的體位。從仰臥位改為直立位胸膜炎性疼痛減輕，是心包炎的特征。胸膜炎性疼痛伴呼吸困難提示為肺栓塞、氣胸或肺炎。胸膜炎性疼痛不是心肌梗死的特征，但某些心肌缺血患者可有胸膜炎性疼痛。

　　◆胸膜炎通常繼發(fā)于感染，很多病毒都可導(dǎo)致胸膜炎。胸膜炎很少是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的最初表現(xiàn)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸膜炎的特點(diǎn)是胸水葡萄糖濃度低，而乳酸脫氫酶濃度高。家族性地中海熱表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性發(fā)熱、胸膜炎、關(guān)節(jié)痛、丹毒樣皮膚病變。胸膜炎的其他罕見(jiàn)病因包括心臟損傷后綜合征和結(jié)核性胸膜炎。

　　◆醫(yī)師應(yīng)治療導(dǎo)致胸膜炎的原發(fā)病。NSAID是治療胸膜炎性疼痛的主要藥，如果想增強(qiáng)止痛效果可用麻醉藥。秋水仙堿是治療家族性地中海熱的主要藥。全身性使用皮質(zhì)類(lèi)固醇可改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎，但治療類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎和結(jié)核性胸膜炎的效果較差。