基孔肯雅熱診斷和治療方案

2011-06-27 17:15 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　本文版權(quán)歸作者和[醫(yī)友天下]所有，請勿非法復(fù)制轉(zhuǎn)載！基孔肯雅熱（chikungunyafever）是由基孔肯雅病毒（chikungunyavirus，CHIKV）引起，經(jīng)伊蚊傳播，以發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛為主要特征的急性傳染病。1952年首次在坦桑尼亞證實了基孔肯雅熱流行，1956年分離到病毒。本病主要流行于非洲和東南亞地區(qū)，近年在印度洋地區(qū)造成了大規(guī)模流行。

　　一、病原學(xué)

　　CHIKV屬于披膜病毒科甲病毒屬的Semlikiforest（SF）抗原復(fù)合群。病毒直徑約70nm，有包膜，含有3個結(jié)構(gòu)蛋白（衣殼蛋白C、包膜蛋白E1和E2）和4個非結(jié)構(gòu)蛋白（nsP1、nsP2、nsP3和nsP4）。CHIKV的基因組為不分節(jié)段的正鏈RNA，長度約為11～12kb.病毒基因組編碼順序為5‘－NS1－NS2－NS3－NS4－C－E3－E2－E1－3’。通過病毒部分E1基因的系統(tǒng)發(fā)生分析可將CHIKV分為3個組：第1組包含了全部西非的分離株，第2組是亞洲分離株，東、中、南部非洲的分離株構(gòu)成了第3組。

　　CHIKV可在Vero、C6/36、BHK-21和HeLa等細(xì)胞中繁殖并產(chǎn)生細(xì)胞病變。對血細(xì)胞如原代淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞等不敏感。CHIKV可感染非人靈長類、乳鼠等動物。

　　CHIKV對理化因素的抵抗力較弱，對酸、熱、脂溶劑、去污劑、漂白粉、酚、70%酒精和甲醛敏感。

　　二、流行病學(xué)

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　　人和非人靈長類動物是CHIKV的主要宿主。急性期患者、隱性感染者和感染病毒的非人靈長類動物是本病的主要傳染源。

　　1.患者：基孔肯雅熱急性期患者是主要傳染源。人患該病時，在發(fā)病后2～5天內(nèi)可產(chǎn)生高滴度病毒血癥，有較強的傳染性。

　　2.隱性感染者：是CHIKV的重要傳染源。

　　3.非人靈長類動物：在叢林型疫源地內(nèi)，亦為本病的主要傳染源。已證實非洲綠猴、狒狒、紅尾猴、黑猩猩、長臂猿、獼猴和蝙蝠可自然或?qū)嶒灨腥綜HIKV，并能產(chǎn)生病毒血癥。

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　　埃及伊蚊（Aedesaegypti）和白紋伊蚊（Ae.albopictus）是本病的主要傳播媒介。主要通過感染病毒的伊蚊叮咬而傳播。實驗室內(nèi)可能通過氣溶膠傳播，目前尚無直接人傳人的報道。

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　　人對CHIKV普遍易感，感染后可表現(xiàn)為顯性感染或隱性感染。

　　（四）流行特征。

　　1.地區(qū)分布：基孔肯雅熱主要分布于非洲、南亞和東南亞地區(qū)。在非洲主要流行的國家為坦桑尼亞、南非、津巴布韋、扎伊爾、塞內(nèi)加爾、安哥拉、尼日利亞、烏干達、羅得西亞、科摩羅、毛里求斯、馬達加斯加、馬約特島、塞舌爾及法屬留尼旺島等國家和地區(qū)。在亞洲有印度、斯里蘭卡、緬甸、越南、泰國、老撾、柬埔寨、菲律賓和馬來西亞等。2005－2007年本病在印度洋島嶼、印度和東南亞地區(qū)廣泛流行，導(dǎo)致數(shù)百萬人患病。

　　2.人群分布：任何年齡均可感染發(fā)病，但新老疫區(qū)有差異。在新疫區(qū)或輸入性流行區(qū)，所有年齡組均可發(fā)??；在非洲和東南亞等長期流行地區(qū)，兒童發(fā)病較多。無性別、職業(yè)和種族差異。

　　3.季節(jié)分布：本病主要流行季節(jié)為夏、秋季，熱帶地區(qū)一年四季均可流行。季節(jié)分布主要與媒介的活動有關(guān)。

　　4.輸入性：凡有伊蚊存在地區(qū)，當(dāng)伊蚊達到一定密度且自然條件適合時，如有CHIKV傳入，就可能引起流行或暴發(fā)。

　　三、發(fā)病機制與病理改變

　　（一）發(fā)病機制。

　　基孔肯雅熱的發(fā)病機制目前尚不清楚，近年來的研究有如下看法。

　　1.病毒直接侵犯：人被感染CHIKV的蚊子叮咬，約2天后即可發(fā)病。發(fā)病后第1～2天是高病毒血癥期，第3～4天病毒載量下降，通常第5天消失。病毒通過其包膜上的E1、E2蛋白與巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、室管壁膜細(xì)胞、小腦膜細(xì)胞等細(xì)胞上的受體結(jié)合，然后通過網(wǎng)格蛋白（calthrin）介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)吞作用進入細(xì)胞，并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致細(xì)胞壞死和凋亡。

　　病毒還可通過胎盤感染胎兒，導(dǎo)致流產(chǎn)或胎兒死亡。

　　動物實驗證明病毒易侵犯新生小鼠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾及結(jié)締組織。

　　2.免疫機制：有研究發(fā)現(xiàn)，患者病后2～6天血清中一些細(xì)胞因子濃度增高，如干擾素g誘導(dǎo)蛋白-10（CXCL-10）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、單核細(xì)胞化學(xué)趨化蛋白-1（MCP-1）和干擾素g誘導(dǎo)的單核因子（MIG/CXCL9）等，而且以CXCL-10增高為主?；颊哐逯懈蓴_素g、腫瘤壞死因子a及Th2細(xì)胞因子，如IL-1b、IL-6、IL-10和IL-12的濃度保持在正常范圍。在恢復(fù)期，CXCL-10和MCP-1的濃度下降，由于CXCL-10的功能是在細(xì)胞免疫反應(yīng)中對Th1細(xì)胞起化學(xué)趨化作用，因此病情嚴(yán)重程度及進展可能與其濃度持續(xù)在高水平相關(guān)。另外，動物實驗證明，干擾素a起著主要的抗病毒作用。

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　　1.骨骼?。褐饕腥境衫w維細(xì)胞，在肌外膜檢測到大量的病毒，肌束膜和肌內(nèi)膜有少量的病毒，而且肌外膜可見巨噬細(xì)胞浸潤；在肌纖維基底層可見小單核細(xì)胞。在感染CHIKV的新生小鼠中可見嚴(yán)重的壞死性肌炎，表現(xiàn)為嚴(yán)重的肌纖維壞死、淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞浸潤。

　　2.關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)囊成纖維細(xì)胞可見病毒抗原。

　　3.皮膚：深真皮層的成纖維細(xì)胞可見病毒抗原。

　　4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：小鼠實驗顯示，脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞嚴(yán)重的空泡變性，脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞、室管壁膜細(xì)胞和小腦膜細(xì)胞有大量的病毒，但腦實質(zhì)及構(gòu)成血腦屏障的微血管上皮細(xì)胞未見明顯改變。

　　5.肝臟：免疫標(biāo)記及透射電鏡顯示，在病毒感染小鼠的肝竇毛細(xì)血管上皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和Kupffer細(xì)胞可見病毒抗原及出芽。

　　6.脾臟：在紅髓中觀察到病毒抗原。

　　四、臨床表現(xiàn)

　　本病的潛伏期為2～12天，通常為3～7天。

　　（一）急性期。

　　1.發(fā)熱：病人常突然起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達39℃，伴有頭痛、惡心、嘔吐、食欲減退，淋巴結(jié)腫大。一般發(fā)熱1～7天即可退熱，有的病人約3天后再次出現(xiàn)較輕微發(fā)熱（雙峰熱），持續(xù)3～5天恢復(fù)正常。有些患者可有結(jié)膜充血和輕度畏光的結(jié)膜炎表現(xiàn)。

　　2.皮疹：80%的患者在發(fā)病后2～5天，軀干、四肢的伸展側(cè)、手掌和足底出現(xiàn)皮疹，為斑疹、丘疹或紫癜，疹間皮膚多為正常，部分患者伴有瘙癢感。數(shù)天后消退，可伴有輕微脫屑。

　　3.關(guān)節(jié)疼痛：發(fā)熱同時，多個關(guān)節(jié)和脊椎出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹，可伴有全身性肌痛。關(guān)節(jié)痛多為游走性，隨運動加劇，晨間較重。病情發(fā)展迅速，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)關(guān)節(jié)功能喪失，不能活動。主要累及小關(guān)節(jié)，如手、腕、踝和趾關(guān)節(jié)等，也可能涉及膝和肩等大關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)受壓引起的劇烈疼痛是本病的特點。關(guān)節(jié)積液少見。X線檢查正常。

　　4.其他：極少數(shù)患者可出現(xiàn)腦膜腦炎、肝功能損傷、心肌炎及皮膚黏膜出血。

　　（二）恢復(fù)期。

　　急性期后，絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)疼痛及僵硬狀態(tài)可完全恢復(fù)。部分患者持續(xù)性關(guān)節(jié)疼痛和僵硬可達數(shù)周至數(shù)月，甚至3年以上。

　　個別患者留有關(guān)節(jié)功能受損等后遺癥。

　　五、實驗室檢查

　?。ㄒ唬┮话銠z查。

　　1.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)多為正常，少數(shù)患者白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少、血小板輕度降低。

　　2.生化檢查：部分患者血清ALT、AST、肌酸激酶（CK）升高。

　　3.腦脊液檢查：腦膜腦炎患者腦脊液檢查符合病毒性損傷的改變。

　?。ǘ┭鍖W(xué)檢查。

　　1.血清特異性IgM抗體：采用ELISA、免疫層析等方法檢測，捕獲法檢測IgM抗體的結(jié)果較為可靠。一般情況下，發(fā)病后第1天出現(xiàn)IgM抗體，第5天多數(shù)患者呈陽性。

　　2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測定（IFA）、免疫層析等方法檢測。一般情況下，發(fā)病后第2天出現(xiàn)IgG抗體，第5天多數(shù)患者呈陽性。

　?。ㄈ┎≡瓕W(xué)檢查。

　　1.核酸檢測：采用RT-PCR和Real-timePCR等核酸擴增方法檢測。一般發(fā)病后4天內(nèi)在多數(shù)患者的血清中可檢測到病毒核酸。

　　2.病毒分離：采集發(fā)病2天內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero、C6/36、BHK-21和HeLa等敏感細(xì)胞進行病毒分離。

　　六、診斷及鑒別診斷

　?。ㄒ唬┰\斷依據(jù)。

　　1.流行病學(xué)資料：生活在基孔肯雅熱流行地區(qū)或12天內(nèi)有疫區(qū)旅行史，發(fā)病前12天內(nèi)有蚊蟲叮咬史。

　　2.臨床表現(xiàn)：急性起病，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，病程2～5天出現(xiàn)皮疹，多個關(guān)節(jié)劇烈疼痛。

　　3.實驗室檢查：（1）血清特異性IgM抗體陽性；（2）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（3）從患者標(biāo)本中檢出基孔肯雅病毒RNA；（4）從患者標(biāo)本中分離到基孔肯雅病毒。

　?。ǘ┰\斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.疑似診斷：具有上述流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)；無流行病學(xué)史者，但具有上述典型的臨床表現(xiàn)。

　　2.確定診斷：疑似診斷基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實驗室檢查任一項者。

　?。ㄈ╄b別診斷。

　　1.登革熱：基孔肯雅熱與登革熱的傳播媒介相同，流行區(qū)域基本相同，臨床表現(xiàn)亦類似，與登革熱較難鑒別?；卓涎艧岚l(fā)熱期較短，關(guān)節(jié)痛更為明顯且持續(xù)時間較長，出血傾向較輕。鑒別有賴于實驗室特異性檢測。

　　2.O‘nyong-nyong等甲病毒感染：O’nyong-nyong病毒、Mayaro病毒等甲病毒感染引起的臨床表現(xiàn)和基孔肯雅熱相似，不易根據(jù)臨床表現(xiàn)和一般實驗室檢查進行鑒別，需要通過特異性檢測進行鑒別診斷。由于這些病毒之間存在抗原性交叉，對血清學(xué)檢測結(jié)果需要仔細(xì)分析。核酸檢測和病毒分離是鑒別這些病毒感染的主要方法。

　　3.傳染性紅斑：由細(xì)小病毒B19引起，首先出現(xiàn)顴部紅斑，伴口周蒼白，2～5天后出現(xiàn)軀干和四肢的斑丘疹。關(guān)節(jié)受損表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)周圍炎，較多發(fā)生在近端指趾關(guān)節(jié)、掌關(guān)節(jié)，可侵犯腕、膝和踝關(guān)節(jié)。細(xì)小病毒B19特異性抗體和核酸檢測陽性。

　　4.其他：本病還需與流感、麻疹、風(fēng)疹、傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)濕熱、細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別。

　　七、治療

　　本病無特效藥物治療，主要為對癥處理。

　?。ㄒ唬┮话阒委?。

　　發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，不宜過早下地活動，防止病情加重。采取防蚊隔離措施。

　?。ǘΠY治療。

　　1.降溫：對于高熱病人應(yīng)先采用物理降溫。有明顯出血癥狀的患者，要避免酒精擦浴?？墒褂梅晴摅w消炎藥（NSAIDs），避免使用阿司匹林類藥物。

　　2.止痛：關(guān)節(jié)疼痛較為嚴(yán)重者，可使用鎮(zhèn)痛藥物。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理

　　3.腦膜腦炎的治療：治療要點主要為防治腦水腫?？墒褂酶事洞肌⑺倌虻人幬锝档惋B壓。

　　4.關(guān)節(jié)疼痛或活動障礙者可進行康復(fù)治療。

　　八、出院標(biāo)準(zhǔn)

　　體溫恢復(fù)正常，隔離期已滿（病程大于5天）。