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補虛祛瘀利濕法治療糖尿病腎病療效研究

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  糖尿病腎病是糖尿病特有的嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥,也是糖尿病患者死亡的主要原因。其中1型糖尿病發(fā)生率約為40%~50%,2型糖尿病發(fā)生率約20%.目前,糖尿病腎病在終末期腎功能衰竭中占首位,約占36.39%.糖尿病患者一旦發(fā)生腎臟損害,出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,則腎功能持續(xù)性減退直至終末期腎衰竭,至今尚無有效的措施阻止其發(fā)生與發(fā)展,國內(nèi)外學(xué)者多主張對臨床前糖尿病腎病進行早期防治,以逆轉(zhuǎn)或阻止腎損害的進程,一些有效的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛糖還原酶等不斷被發(fā)現(xiàn),但由于西藥化學(xué)制劑對人體的損害及不良反應(yīng)亦不容忽視,因此中醫(yī)中藥備受青睞。嘉祥縣中醫(yī)院多年來對糖尿病腎病采取中西醫(yī)結(jié)合治療,取得了較好療效,經(jīng)我們多年臨床驗證,中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢,特別是早、中期的治療,可延緩腎衰竭的發(fā)展?,F(xiàn)報告如下。

  1資料與方法

  1.1一般資料選取2006年1月至2008年10月來糖尿病科就診糖尿病腎病患者93例,全部符合人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》糖尿病腎?、瘛跗谀I損害診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中治療組54例,年齡42~60歲,平均(50.1±3.02)歲(Ⅰ期腎損害16例,Ⅱ期腎損害

  18例,Ⅲ期腎損害11例,Ⅳ期腎損害7例,Ⅴ期腎損害2例);對照組39例,年齡41~61歲,平均(49.8±2.96)歲(Ⅰ期腎損害10例,Ⅱ期腎損害13例,Ⅲ期腎損害9例,Ⅳ期腎損害5例,Ⅴ期腎損害2例)。兩組在年齡、癥狀、臨床分期等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

  1.2糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)

  1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](1)Ⅰ期:腎體積增大,

  腎小球入球小動脈擴張,腎血漿流量增加,腎小球內(nèi)壓增加,腎小球濾過率(GFR)明顯升高;(2)Ⅱ期:腎小球毛細血管基膜增厚,尿白蛋白排泄率(UAER)多數(shù)正常,可間歇性增高(如運動后、應(yīng)激狀態(tài)),GFR輕度升高;(3)Ⅲ期:早期腎病,出現(xiàn)微量白蛋白尿,即UAER持續(xù)在20~200μg/min(正常<10μg/min),GFR仍高于正?;蛘?;(4)Ⅳ期:臨床腎病,尿蛋白逐漸增多,UAER>200μg/min,即尿蛋白排出量>300mg/24h,相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h,GFR下降,可伴有水腫、高血壓,腎功能減退;(5)Ⅴ期:尿毒癥,多數(shù)腎單位閉鎖,UAER降低,血肌酐升高,血壓升高。

  1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)(1)腎氣陰虛型:癥見腰膝酸軟,疲乏無力、頭暈?zāi)垦?,煩熱多汗,雙目干澀,視物模糊,大便秘結(jié),舌紅苔黃,脈弦細數(shù);(2)肺腎陰虛型:癥見胸背腰膝酸痛,神疲乏力,聲低懶言,易于感冒或有咳嗽氣短,手足心熱,大便常干,舌紅苔黃,脈象細數(shù);(3)腎陰陽虛型:癥見腰腿酸疼,神疲乏力,怕冷怕熱,手足心熱而手足背冷,舌胖有痕,舌苔黃白,脈滑細數(shù);(4)腎氣陽虛型:癥見腰背肢體酸疼沉重,肌瘦無力,納后腹脹,畏寒肢冷,手足水腫,大便常溏,舌胖嫩,苔白滑或膩,脈滑數(shù);(5)脾腎氣虛型:癥見下肢水腫,面色無華、胸悶納呆,肢重困倦或便溏,夜尿多,舌質(zhì)淡、苔白,脈沉細或緩。

  1.3納入標(biāo)準(zhǔn)具有糖尿病及糖尿病腎病癥狀,持續(xù)1個月以上,已確診為糖尿病腎病且為Ⅰ~Ⅴ期腎損害病例,并符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者,可納入試驗病例。

  1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)全身性疾病或外界因素干擾引起者(如大量運動后);(2)年齡65歲以上;(3)合并泌尿系感染者(如合并膀胱炎、尿道炎等);(4)合并心、肝、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者。

  1.5治療方法治療組采用自擬補虛祛瘀利濕法中藥方治療,根據(jù)辨證不同隨證加減。補虛祛瘀利濕法主方:生黃芪30g,金櫻子30g,益母草20g,蒲公英20g,丹參20g,川芎15g,生地20g,女貞子10g,山萸肉15g,山藥15g,制首烏10g,紅花9g,黃連6g,大黃6g.(1)腎氣陰虛者,予益氣養(yǎng)陰,主方加:黃精15g,旱蓮草20g,枳殼10g,枳實10g,牛膝20g;(2)肺腎陰虛者,予補養(yǎng)肺腎,主方加:沙參30g,麥冬10g,元參20g,枳實10g,地骨皮30g;(3)腎陰陽虛者,予調(diào)補陰陽,主方加:黨參15g,當(dāng)歸10g,芡實10g,旱蓮草20g;(4)腎氣陽虛者,予健脾補腎,主方加:蒼術(shù)10g,豬苓20g,木香10g,陳皮10g,半夏10g,砂仁6g,厚樸3g;(5)脾腎氣虛者,予健脾補腎,主方加:茯苓12g,苡仁15g,熟地10g,澤瀉10g,丹皮9g,附子9g.治療組、對照組同時給予嚴(yán)格控制血糖、血壓治療,同時予限制鹽及蛋白質(zhì)攝入(忌食豆類等植物蛋白含量高的食品),同時服卡托普利、雙嘧達莫治療;對照組16例使用腎上腺激素治療。30天為1個療程,2個療程后統(tǒng)計療效。

  1.6觀察指標(biāo)治療結(jié)束后統(tǒng)計兩組臨床綜合療效及中醫(yī)證候療效,并觀察兩組患者的臨床癥狀(頭暈、乏力、水腫),血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血β2-微球蛋白(β2-MG)治療前后的改善情況。

  1.7統(tǒng)計學(xué)處理使用REMS3.1統(tǒng)計軟件包按等效性檢驗的要求進行統(tǒng)計分析。等級資料用秩和檢驗,計數(shù)資料用χ2檢驗,計量資料用t檢驗。

  2結(jié)果

  2.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1997年全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:無臨床癥狀,Scr、β2-MG恢復(fù)正常。顯效:自覺癥狀改善,主要癥狀消失,Scr下降≥30%.有效:臨床癥狀明顯改善,Scr下降15%~30%.改善:臨床癥狀改善,Scr下降<15%.無效:臨床癥狀和及Scr均無改善或加重。

  2.2治療組痊愈率為74.1%,對照組為33.3%;治療組顯效率為87.0%,對照組為48.7%;治療組總有效率為94.4%,對照組為79.5%.兩組臨床顯效率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組臨床綜合療效明顯優(yōu)于對照組。表1治療前后兩組臨床綜合療效比較

  2.3兩組治療前后腎功能及血清生化指標(biāo)變化情況.治療組治療前后腎功能及血清生化指標(biāo)改善較明顯,對照組變化不明顯。兩組比較差異統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療前后兩組Scr、BUN、β2-MG變化比較表3兩組中醫(yī)證候療效比較

  2.4兩組中醫(yī)證候療效比較.治療組肝腎陰虛型、肺腎陰虛型、腎陰陽虛型、腎氣陽虛型、脾腎氣虛性的總有效率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),說明治療組中醫(yī)癥候療效優(yōu)于對照組。

  2.5不良反應(yīng)治療組有2例服中藥后出現(xiàn)輕度惡心,繼續(xù)服藥5天后不良反應(yīng)消失;其余患者未訴不適,也未發(fā)現(xiàn)藥物依賴。對照組12例出現(xiàn)藥物依賴、3例血糖升高、6例發(fā)生消化道潰瘍。

  3討論

  糖尿病腎病多見于糖尿病病史超過10年的患者,指與糖尿病有關(guān)的腎臟疾病,廣義上包括糖尿病腎小球硬化癥、腎小管上皮細胞空泡變性、動脈微小動脈硬化癥、腎盂腎炎、腎乳頭壞死等,狹義上指糖尿病腎小球硬化癥,是一種以血管損害為主的腎小球病變,是糖尿病最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一[2].

  糖尿病腎病相當(dāng)于中醫(yī)“消渴”、“水腫”的范疇。本病目前尚無特效防治措施,晚期預(yù)后較差。因此,早期給予中西醫(yī)綜合治療具有重要的意義。

  《圣濟總錄》提出:“消渴病日久,腎氣受損。腎主水,腎氣虛衰,氣化失節(jié),開闔不利,水濕聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”糖尿病總的病機是陰虛為本,燥熱為標(biāo)。糖尿病腎病是在糖尿病氣陰兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[3].由于糖尿病病程較長,久病必虛,久病及腎,脾腎兩虛,而日久發(fā)展為糖尿病腎病。而臨床期糖尿病腎病是處于糖尿病腎病中期,是由早期進一步發(fā)展而來,是在氣陰兩虛,瘀血阻絡(luò)基礎(chǔ)上進一步損傷腎臟所致。腎為先天之本,腎主骨生髓,腎主藏精,受五臟六腑之精而藏之。脾為后天之本,脾主運化升清,脾為氣血生化之源。脾腎兩虛,瘀血阻滯,脾氣虧虛,脾不攝精,或腎氣虧虛,腎不藏精,導(dǎo)致精氣下泄而出現(xiàn)蛋白尿。糖尿病腎病病程較長,中醫(yī)認(rèn)為久病入絡(luò),常為血瘀。或由于久病則虛,氣虛無力推動血行,形成瘀血,瘀血阻絡(luò)也是糖尿病腎病的一個特點。總之,臨床期糖尿病腎病的病位在腎,而又涉及脾、肝。病機則為氣陰兩虛,脾腎兩虛,痰濁瘀血互阻。對于尿蛋白形成其基本病理變化是腎小球濾過膜通透性增高,從而導(dǎo)致大量血漿蛋白從腎小球濾出,出現(xiàn)蛋白尿。中醫(yī)認(rèn)為消渴日久,脾腎功能失調(diào),三焦氣化失司,以致肺不能通調(diào)水道,脾腎虛損,水液不能運行和蒸化而致水腫。而脾虛不能升清,精微下注,腎虛封藏失司,精微外溢,產(chǎn)生蛋白尿和低蛋白血癥[4].

  筆者認(rèn)為本虛、血瘀為本病的主要病機特點。“虛”包括陰虛、陽虛、氣虛、血虛,但氣陰二虛的結(jié)局必然向陰陽兩虛轉(zhuǎn)化。同時血瘀是本病發(fā)病的根源,貫穿糖尿病腎病的始終。有鑒于此,諸證治療皆注重調(diào)補陰陽、滋陰補腎、補氣補血、活血化瘀治則的應(yīng)用。諸方皆用生黃芪、丹參、制首烏、山藥、萸肉。生黃芪可以補氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究黃芪能在基因轉(zhuǎn)錄水平促進蛋白質(zhì)合成,調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝,并減輕腎臟TGF-β1的表達,減少免疫復(fù)合物沉積,且能通過腎組織單核巨噬細胞的浸潤,能減輕腎小管間質(zhì)損傷,從而對腎功能起到保護作用[5].制首烏能補肝養(yǎng)血,益腎固精?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究制首烏內(nèi)含大黃素能調(diào)節(jié)機體蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝,抑制腎小球系膜細胞和腎小管上皮細胞的增殖,減輕殘存腎單位肥大,故能減緩慢性腎衰竭的進程[6].黃芪、金櫻子具有減少尿中微量白蛋白和蛋白質(zhì)排泄的作用;黃連、山藥、花粉、山萸肉、黃精、金櫻子、女貞子、地骨皮、生地、黃芪有降血糖的作用;山藥、山萸肉、金櫻子等藥可補腎攝精以降尿糖;黃芪等益氣健脾升清以降血糖和尿糖;生黃芪、麥冬、生地可促進胰島素的分泌,加強周圍組織對胰島素的敏感性;當(dāng)歸、丹參、川芎能改善血流流變學(xué)異常或微循環(huán)障礙,增加腎小球的供血,改善腎臟功能。選用上述方藥必須以中醫(yī)辨證論治為準(zhǔn)則,各組方均以補氣補血、活血化瘀為基本治療原則,在辨證的基礎(chǔ)上合理選用上述方藥,確實可以提高臨床療效醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

  本研究表明,單純西藥治療療效較差、不良反應(yīng)大、易復(fù)發(fā),采用中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯提高糖尿病腎病的治療效果,延緩或避免腎衰竭的發(fā)生,改善患者的腎臟功能,提高患者的生活、生存質(zhì)量。且中醫(yī)治療無不良反應(yīng)、療效鞏固、復(fù)發(fā)率低,中西醫(yī)結(jié)合治療能揚長避短,且療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

  【參考文獻】
  1 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué),第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,776.
  2 程虹.糖尿病腎病的診斷治療.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2008,2(4):382-392.
  3 倪青.糖尿病腎病辨證體會.中醫(yī)函授通訊,1997,16(1):11.
  4 馬洪等.黃芪對糖尿病腎病血漿蛋白及尿蛋白作用的觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1998,18(11):647.
  5 向紅丁.1991~2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥回顧性分析中國糖尿病雜志,2002,10(增刊):30-32.
  6 楊念生,肖海鵬.糖尿病腎病診治新進展.新醫(yī)學(xué),2004,35(2):117.

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