糖尿病腎病是糖尿病特有的嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者死亡的主要原因。其中1型糖尿病發(fā)生率約為40%～50%，2型糖尿病發(fā)生率約20%.目前，糖尿病腎病在終末期腎功能衰竭中占首位，約占36.39%.糖尿病患者一旦發(fā)生腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則腎功能持續(xù)性減退直至終末期腎衰竭，至今尚無有效的措施阻止其發(fā)生與發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者多主張對(duì)臨床前糖尿病腎病進(jìn)行早期防治，以逆轉(zhuǎn)或阻止腎損害的進(jìn)程，一些有效的藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、醛糖還原酶等不斷被發(fā)現(xiàn)，但由于西藥化學(xué)制劑對(duì)人體的損害及不良反應(yīng)亦不容忽視，因此中醫(yī)中藥備受青睞。嘉祥縣中醫(yī)院多年來對(duì)糖尿病腎病采取中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了較好療效，經(jīng)我們多年臨床驗(yàn)證，中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢，特別是早、中期的治療，可延緩腎衰竭的發(fā)展。現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料選取2006年1月至2008年10月來糖尿病科就診糖尿病腎病患者93例，全部符合人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》糖尿病腎病Ⅰ～Ⅴ期腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中治療組54例，年齡42～60歲，平均（50.1±3.02）歲（Ⅰ期腎損害16例，Ⅱ期腎損害

　　18例，Ⅲ期腎損害11例，Ⅳ期腎損害7例，Ⅴ期腎損害2例）；對(duì)照組39例，年齡41～61歲，平均（49.8±2.96）歲（Ⅰ期腎損害10例，Ⅱ期腎損害13例，Ⅲ期腎損害9例，Ⅳ期腎損害5例，Ⅴ期腎損害2例）。兩組在年齡、癥狀、臨床分期等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

　　1.2糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）Ⅰ期：腎體積增大，

　　腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血漿流量增加，腎小球內(nèi)壓增加，腎小球?yàn)V過率（GFR）明顯升高；（2）Ⅱ期：腎小球毛細(xì)血管基膜增厚，尿白蛋白排泄率（UAER）多數(shù)正常，可間歇性增高（如運(yùn)動(dòng)后、應(yīng)激狀態(tài)），GFR輕度升高；（3）Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿，即UAER持續(xù)在20～200μg/min（正常<10μg/min），GFR仍高于正?；蛘＃唬?）Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，UAER>200μg/min，即尿蛋白排出量>300mg/24h，相當(dāng)于尿蛋白總量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水腫、高血壓，腎功能減退；（5）Ⅴ期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高，血壓升高。

　　1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（1）腎氣陰虛型：癥見腰膝酸軟，疲乏無力、頭暈?zāi)垦?，煩熱多汗，雙目干澀，視物模糊，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦細(xì)數(shù)；（2）肺腎陰虛型：癥見胸背腰膝酸痛，神疲乏力，聲低懶言，易于感冒或有咳嗽氣短，手足心熱，大便常干，舌紅苔黃，脈象細(xì)數(shù)；（3）腎陰陽虛型：癥見腰腿酸疼，神疲乏力，怕冷怕熱，手足心熱而手足背冷，舌胖有痕，舌苔黃白，脈滑細(xì)數(shù)；（4）腎氣陽虛型：癥見腰背肢體酸疼沉重，肌瘦無力，納后腹脹，畏寒肢冷，手足水腫，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或膩，脈滑數(shù)；（5）脾腎氣虛型：癥見下肢水腫，面色無華、胸悶納呆，肢重困倦或便溏，夜尿多，舌質(zhì)淡、苔白，脈沉細(xì)或緩。

　　1.3納入標(biāo)準(zhǔn)具有糖尿病及糖尿病腎病癥狀，持續(xù)1個(gè)月以上，已確診為糖尿病腎病且為Ⅰ～Ⅴ期腎損害病例，并符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可納入試驗(yàn)病例。

　　1.4排除標(biāo)準(zhǔn)（1）全身性疾病或外界因素干擾引起者（如大量運(yùn)動(dòng)后）；（2）年齡65歲以上；（3）合并泌尿系感染者（如合并膀胱炎、尿道炎等）；（4）合并心、肝、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者。

　　1.5治療方法治療組采用自擬補(bǔ)虛祛瘀利濕法中藥方治療，根據(jù)辨證不同隨證加減。補(bǔ)虛祛瘀利濕法主方：生黃芪30g，金櫻子30g，益母草20g，蒲公英20g，丹參20g，川芎15g，生地20g，女貞子10g，山萸肉15g，山藥15g，制首烏10g，紅花9g，黃連6g，大黃6g.（1）腎氣陰虛者，予益氣養(yǎng)陰，主方加：黃精15g，旱蓮草20g，枳殼10g，枳實(shí)10g，牛膝20g；（2）肺腎陰虛者，予補(bǔ)養(yǎng)肺腎，主方加：沙參30g，麥冬10g，元參20g，枳實(shí)10g，地骨皮30g；（3）腎陰陽虛者，予調(diào)補(bǔ)陰陽，主方加：黨參15g，當(dāng)歸10g，芡實(shí)10g，旱蓮草20g；（4）腎氣陽虛者，予健脾補(bǔ)腎，主方加：蒼術(shù)10g，豬苓20g，木香10g，陳皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚樸3g；（5）脾腎氣虛者，予健脾補(bǔ)腎，主方加：茯苓12g，苡仁15g，熟地10g，澤瀉10g，丹皮9g，附子9g.治療組、對(duì)照組同時(shí)給予嚴(yán)格控制血糖、血壓治療，同時(shí)予限制鹽及蛋白質(zhì)攝入（忌食豆類等植物蛋白含量高的食品），同時(shí)服卡托普利、雙嘧達(dá)莫治療；對(duì)照組16例使用腎上腺激素治療。30天為1個(gè)療程，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

　　1.6觀察指標(biāo)治療結(jié)束后統(tǒng)計(jì)兩組臨床綜合療效及中醫(yī)證候療效，并觀察兩組患者的臨床癥狀（頭暈、乏力、水腫），血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血β₂-微球蛋白（β₂-MG）治療前后的改善情況。

　　1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用REMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件包按等效性檢驗(yàn)的要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ²檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

　　2結(jié)果

　　2.1療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1997年全國中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：無臨床癥狀，Scr、β₂-MG恢復(fù)正常。顯效：自覺癥狀改善，主要癥狀消失，Scr下降≥30%.有效：臨床癥狀明顯改善，Scr下降15%～30%.改善：臨床癥狀改善，Scr下降<15%.無效：臨床癥狀和及Scr均無改善或加重。

　　2.2治療組痊愈率為74.1%，對(duì)照組為33.3%；治療組顯效率為87.0%，對(duì)照組為48.7%；治療組總有效率為94.4%，對(duì)照組為79.5%.兩組臨床顯效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組臨床綜合療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。表1治療前后兩組臨床綜合療效比較

　　2.3兩組治療前后腎功能及血清生化指標(biāo)變化情況.治療組治療前后腎功能及血清生化指標(biāo)改善較明顯，對(duì)照組變化不明顯。兩組比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前后兩組Scr、BUN、β2-MG變化比較表3兩組中醫(yī)證候療效比較

　　2.4兩組中醫(yī)證候療效比較.治療組肝腎陰虛型、肺腎陰虛型、腎陰陽虛型、腎氣陽虛型、脾腎氣虛性的總有效率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明治療組中醫(yī)癥候療效優(yōu)于對(duì)照組。

　　2.5不良反應(yīng)治療組有2例服中藥后出現(xiàn)輕度惡心，繼續(xù)服藥5天后不良反應(yīng)消失；其余患者未訴不適，也未發(fā)現(xiàn)藥物依賴。對(duì)照組12例出現(xiàn)藥物依賴、3例血糖升高、6例發(fā)生消化道潰瘍。

　　3討論

　　糖尿病腎病多見于糖尿病病史超過10年的患者，指與糖尿病有關(guān)的腎臟疾病，廣義上包括糖尿病腎小球硬化癥、腎小管上皮細(xì)胞空泡變性、動(dòng)脈微小動(dòng)脈硬化癥、腎盂腎炎、腎乳頭壞死等，狹義上指糖尿病腎小球硬化癥，是一種以血管損害為主的腎小球病變，是糖尿病最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥之一[2].

　　糖尿病腎病相當(dāng)于中醫(yī)“消渴”、“水腫”的范疇。本病目前尚無特效防治措施，晚期預(yù)后較差。因此，早期給予中西醫(yī)綜合治療具有重要的意義。

　　《圣濟(jì)總錄》提出：“消渴病日久，腎氣受損。腎主水，腎氣虛衰，氣化失節(jié)，開闔不利，水濕聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”糖尿病總的病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)。糖尿病腎病是在糖尿病氣陰兩虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的[3].由于糖尿病病程較長，久病必虛，久病及腎，脾腎兩虛，而日久發(fā)展為糖尿病腎病。而臨床期糖尿病腎病是處于糖尿病腎病中期，是由早期進(jìn)一步發(fā)展而來，是在氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)基礎(chǔ)上進(jìn)一步損傷腎臟所致。腎為先天之本，腎主骨生髓，腎主藏精，受五臟六腑之精而藏之。脾為后天之本，脾主運(yùn)化升清，脾為氣血生化之源。脾腎兩虛，瘀血阻滯，脾氣虧虛，脾不攝精，或腎氣虧虛，腎不藏精，導(dǎo)致精氣下泄而出現(xiàn)蛋白尿。糖尿病腎病病程較長，中醫(yī)認(rèn)為久病入絡(luò)，常為血瘀。或由于久病則虛，氣虛無力推動(dòng)血行，形成瘀血，瘀血阻絡(luò)也是糖尿病腎病的一個(gè)特點(diǎn)。總之，臨床期糖尿病腎病的病位在腎，而又涉及脾、肝。病機(jī)則為氣陰兩虛，脾腎兩虛，痰濁瘀血互阻。對(duì)于尿蛋白形成其基本病理變化是腎小球?yàn)V過膜通透性增高，從而導(dǎo)致大量血漿蛋白從腎小球?yàn)V出，出現(xiàn)蛋白尿。中醫(yī)認(rèn)為消渴日久，脾腎功能失調(diào)，三焦氣化失司，以致肺不能通調(diào)水道，脾腎虛損，水液不能運(yùn)行和蒸化而致水腫。而脾虛不能升清，精微下注，腎虛封藏失司，精微外溢，產(chǎn)生蛋白尿和低蛋白血癥[4].

　　筆者認(rèn)為本虛、血瘀為本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。“虛”包括陰虛、陽虛、氣虛、血虛，但氣陰二虛的結(jié)局必然向陰陽兩虛轉(zhuǎn)化。同時(shí)血瘀是本病發(fā)病的根源，貫穿糖尿病腎病的始終。有鑒于此，諸證治療皆注重調(diào)補(bǔ)陰陽、滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)氣補(bǔ)血、活血化瘀治則的應(yīng)用。諸方皆用生黃芪、丹參、制首烏、山藥、萸肉。生黃芪可以補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究黃芪能在基因轉(zhuǎn)錄水平促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，并減輕腎臟TGF-β1的表達(dá)，減少免疫復(fù)合物沉積，且能通過腎組織單核巨噬細(xì)胞的浸潤，能減輕腎小管間質(zhì)損傷，從而對(duì)腎功能起到保護(hù)作用[5].制首烏能補(bǔ)肝養(yǎng)血，益腎固精?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究制首烏內(nèi)含大黃素能調(diào)節(jié)機(jī)體蛋白質(zhì)和脂質(zhì)代謝，抑制腎小球系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞的增殖，減輕殘存腎單位肥大，故能減緩慢性腎衰竭的進(jìn)程[6].黃芪、金櫻子具有減少尿中微量白蛋白和蛋白質(zhì)排泄的作用；黃連、山藥、花粉、山萸肉、黃精、金櫻子、女貞子、地骨皮、生地、黃芪有降血糖的作用；山藥、山萸肉、金櫻子等藥可補(bǔ)腎攝精以降尿糖；黃芪等益氣健脾升清以降血糖和尿糖；生黃芪、麥冬、生地可促進(jìn)胰島素的分泌，加強(qiáng)周圍組織對(duì)胰島素的敏感性；當(dāng)歸、丹參、川芎能改善血流流變學(xué)異常或微循環(huán)障礙，增加腎小球的供血，改善腎臟功能。選用上述方藥必須以中醫(yī)辨證論治為準(zhǔn)則，各組方均以補(bǔ)氣補(bǔ)血、活血化瘀為基本治療原則，在辨證的基礎(chǔ)上合理選用上述方藥，確實(shí)可以提高臨床療效醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　本研究表明，單純西藥治療療效較差、不良反應(yīng)大、易復(fù)發(fā)，采用中西醫(yī)結(jié)合治療能明顯提高糖尿病腎病的治療效果，延緩或避免腎衰竭的發(fā)生，改善患者的腎臟功能，提高患者的生活、生存質(zhì)量。且中醫(yī)治療無不良反應(yīng)、療效鞏固、復(fù)發(fā)率低，中西醫(yī)結(jié)合治療能揚(yáng)長避短，且療效明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

　　【參考文獻(xiàn)】
　　1 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，776.
　　2 程虹.糖尿病腎病的診斷治療.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2008，2(4)：382-392.
　　3 倪青.糖尿病腎病辨證體會(huì).中醫(yī)函授通訊，1997，16(1)：11.
　　4 馬洪等.黃芪對(duì)糖尿病腎病血漿蛋白及尿蛋白作用的觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18(11)：647.
　　5 向紅丁.1991～2000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥回顧性分析中國糖尿病雜志，2002，10(增刊)：30-32.
　　6 楊念生，肖海鵬.糖尿病腎病診治新進(jìn)展.新醫(yī)學(xué)，2004，35(2)：117.