代謝性堿中毒（代堿）乃非揮發(fā)性酸類(lèi)減少或細(xì)胞外液中堿增加所致，其主要特征是血漿HCO3－濃度增高，PaCO2代償性上升?？蓡为?dú)存在，亦可與呼吸性酸中毒混在一起。其主要的代償機(jī)制是呼吸性CO2潴留和腎排出碳酸氫鹽與保留H＋。代堿的癥狀有手指麻木、刺痛，腕足痙攣和心律失常。但常為原發(fā)病所掩蓋。伴低鈣者，可出現(xiàn)手足抽搐；伴低鉀者，可出現(xiàn)多尿、多飲和麻痹；伴低容量者，可出現(xiàn)姿勢(shì)性眩暈和肌肉無(wú)力。嚴(yán)重者，可出現(xiàn)神志模糊、反應(yīng)遲鈍、甚至譫妄。

　　代謝性堿中毒-發(fā)病機(jī)理

　　疾病病因

　　1.氫離子丟失過(guò)多

　?。?）胃液丟失：常見(jiàn)于幽門(mén)梗阻或高位腸梗阻時(shí)的劇烈嘔吐，直接丟失胃酸（HCl）。胃腺壁細(xì)胞生成HCl，H+是胃腺壁細(xì)胞由CO2+H2O→H2CO3→H+＋HCO3-反應(yīng)而來(lái)，Cl-則來(lái)自血漿。壁細(xì)胞中有碳酸酐酶促進(jìn)此反應(yīng)能迅速進(jìn)行。H+與Cl-在胃腺腔內(nèi)形成HCl分泌入胃內(nèi)。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)整理進(jìn)入小腸后HCl與腸液、胰液、膽汁等堿性消化液中的NaHCO3中和。堿性液的分泌是受H+入腸的剌激引起的。因此，如果HCl因嘔吐而丟失，則腸液中NaHCO3分泌減少，體內(nèi)將有潴留；再者，已分泌入腸的NaHCO3不被HCl中和，勢(shì)必引起腸液中【HCO3-】升高而使其重吸收增加。這就使血中【HCO3-】上升而導(dǎo)致代謝性堿中毒。

　　胃液大量丟失時(shí)可伴有Cl+、K+的丟失和細(xì)胞外液容量減少，這些因素也與此時(shí)的低謝性堿中毒發(fā)生有關(guān)。低血Cl-時(shí)，同符號(hào)負(fù)離子HCO3-增多以補(bǔ)償之，低血K+時(shí)由于離子轉(zhuǎn)移而H+移入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞外液容量減少時(shí)由于醛固酮分泌增多而促進(jìn)Na+重吸收而促使H+和K+排出，這些均能引起代謝性堿中毒。

　?。?）腎臟排H+過(guò)多：腎臟排出H+過(guò)多主要是由于醛固酮分泌增加引起的。醛固酮能促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管排出H+及K+，而加強(qiáng)Na+的重吸收。H+排出增多則由于H2COH3→H+＋HCO3-的反應(yīng)，HCO3-生成多，與Na+相伴而重吸收也增加，從而引起代謝性堿中毒，同時(shí)也伴有低鉀血癥。

　　醛固酮分泌增加見(jiàn)于下列情況：①原發(fā)性醛固酮增多癥。②柯興綜合征（Cushint‘sSyndrome）—常由垂體分泌ACTH的腫瘤、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤等所引起。皮質(zhì)醇等激素的生成和釋放增多，皮質(zhì)醇也有鹽皮質(zhì)激素的活性，故亦能導(dǎo)致代謝性堿中毒。③先天性腎上腺皮質(zhì)增生—可分為兩型，17－羥化酶缺乏型（非男性化）和11－羥化酶缺乏型（男性化）。因?yàn)檫@些酶缺乏而導(dǎo)致皮質(zhì)醇合成減少，血中皮質(zhì)醇水平下降反饋地引起垂體分泌過(guò)多ACTH，促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成并分泌更多脫氧皮質(zhì)酮（Deoxycorticorticosterone，DOC）和皮質(zhì)酮（Corticosterone）。DOC則具有明顯的鹽皮質(zhì)激素活性。④Bartter綜合征—這是以近球裝置增生而腎素分泌增多為特點(diǎn)的綜合征。通過(guò)腎素→血管緊張素→醛固酮系統(tǒng)引起醛固酮分泌增多，病人無(wú)高血壓是因?yàn)槠溲軐?duì)血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)性降低。由于病人前列腺素分泌增多，故近年也提出交感神經(jīng)興奮而使前列腺素增多從而導(dǎo)致腎素分泌增多的機(jī)制。例如使用消炎痛抑制前列腺素合成，可以降低病人腎素及醛固酮水平，并使代謝性堿中毒及Na+、K＋恢復(fù)正常。⑤近球裝置腫瘤，其細(xì)胞能分泌大量腎素，引起高血壓及代謝性堿中毒。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)整理⑥甘草及其制劑長(zhǎng)期大量使用時(shí)，由于甘草酸（GlycyrrhizicAcid）具有鹽皮質(zhì)激素活性，故能引起類(lèi)似醛固酮增多癥時(shí)的代謝性堿中毒。⑦細(xì)胞外液容量減少時(shí)引起醛固酮分泌增多以加強(qiáng)Na+重吸收而保容量，可引起代謝性堿中毒。常見(jiàn)于速尿、利尿酸等髓袢利尿劑尿時(shí)或大量胃液?jiǎn)适r(shí)。此種情況下，細(xì)胞外液每減少1升，血漿【HCO3-】約增加1.4mmol/L.速尿和利尿酸除可使細(xì)胞外液減少外，其抑制腎小管髓袢升支對(duì)Cl-、Na+的重吸收能導(dǎo)致到達(dá)遠(yuǎn)端曲管的Na+增多而使遠(yuǎn)端曲管排H+換Na+過(guò)程加強(qiáng)，這也與代謝性堿中毒的發(fā)生有關(guān)。⑧創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)時(shí)有腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，常伴以代謝性堿中毒。

　　2.堿性物質(zhì)攝入過(guò)多

　　（1）碳酸氫鹽攝入過(guò)多：例如潰瘍病人服用過(guò)量的碳酸氫鈉，中和胃酸后導(dǎo)致腸內(nèi)NaHCO3明顯升高時(shí)，特別是腎功能有障礙的病人由于腎臟調(diào)節(jié)HCO3-的能力下降可導(dǎo)致堿中毒。此外，在糾正酸中毒時(shí)，輸入碳酸氫鈉過(guò)量也同樣會(huì)導(dǎo)致堿中毒。

　?。?）乳酸鈉攝入過(guò)多：經(jīng)肝臟代謝生成HCO3-.見(jiàn)于糾正酸中毒時(shí)輸乳酸鈉溶液過(guò)量。

　?。?）檸檬酸鈉攝入過(guò)多：輸血時(shí)所用液多用檸檬酸鈉抗凝。每500毫升血液中有檸檬酸鈉16.8mEq，經(jīng)肝代謝性可生成HCO3-.故大量輸血時(shí)（例如快速輸入3000～4000毫升）可發(fā)生代謝性堿中毒。

　　3.缺鉀

　　各種原因引起的血清鉀減少，可引起血漿NaHCO3增多而發(fā)生代謝性堿中毒。其機(jī)理有①血清K+下降時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞排K+相應(yīng)減少而排H+增加，換回Na+、HCO3-增加。此時(shí)的代謝性堿中毒，不像一般堿中毒時(shí)排堿性尿，它卻排酸性尿，稱(chēng)為反常酸性尿。②血清鉀下降時(shí)，由于離子交換，K+移至細(xì)胞外以補(bǔ)充細(xì)胞外液的K+，而H+則進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)以維持電中性，故導(dǎo)致代謝性堿中毒（此時(shí)細(xì)胞內(nèi)卻是酸中毒，當(dāng)然細(xì)胞內(nèi)沖物質(zhì)可以緩沖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的H+）。

　　4.缺氯

　　由于Cl-是腎小管中唯一的容易與Na+相繼重吸收的陰離子，當(dāng)原尿中【Cl-】降低時(shí)，腎小管便加強(qiáng)H+、K+的排出以換回Na+，HCO3-的重吸收增加，從而生成NaHCO3.因此低氯血癥時(shí)由于失H+、K+而NaHCO3重吸收有增加，故能導(dǎo)致代謝性堿中毒。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)整理此時(shí)病人尿Cl-是降低的。另外，前述之速尿及利尿酸能抑制髓袢升支粗段對(duì)Cl-的主動(dòng)重吸收從而造成缺Cl-.此時(shí)遠(yuǎn)端曲管加強(qiáng)排H+、K+以換回到達(dá)遠(yuǎn)端曲管過(guò)多的Na+.故同樣可導(dǎo)致代謝性堿中毒。此時(shí)病人尿Cl-是升高的。

　　嘔吐失去HCl，就是失Cl-，血漿及尿中Cl-下降，通過(guò)上述原尿中Cl-降低機(jī)制促使代謝性堿中毒發(fā)生。

　　代謝性堿中毒-診斷檢查

　　診斷：診斷主要根據(jù)血?dú)夥治龊脱螂娊赓|(zhì)結(jié)果作出。根據(jù)病史、血漿pH值和PCO2，與呼吸性酸中毒不難鑒別。代堿時(shí)，HCO3－每上升10mmol，PCO2上升0.8kPa（6mmHg）。若測(cè)得的PCO2超出此范圍，即提示可能合并存在呼吸性酸中毒。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)整理一旦確診為代堿，即應(yīng)根據(jù)尿氯（Cl－）濃度來(lái)確定是氯敏感性代堿還是氯抵抗性代堿。氯敏感性代堿尿氯濃度常明顯下降，一般在25mmol/L以下（因利尿劑所致者除外）；而氯抵抗性代堿氯濃度多在40mmol/L以上。若為氯抵抗性代堿，尚需測(cè)定血漿腎素活力和醛固酮水平以明確病因。腎素活力和醛固酮水平均高者，提示腎動(dòng)脈狹窄、腎素瘤或惡性高血壓；均低者則提示Cushing病、服用鹽皮質(zhì)激素者；腎素活力明顯降低而醛固酮水平明顯升高者，應(yīng)考慮原發(fā)性醛固酮增多癥。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鲇兄诖x性堿中毒的診斷。血漿HCO3－原發(fā)性增高，致使SB、AB、BB增高，BE正值加大，失償時(shí)pH升高。血漿PCO2有一定程度的代償性升高。代謝性堿中毒時(shí)腎泌H＋減少HCO3－排出增多，尿液呈堿性。但是缺鉀性堿中毒時(shí)腎小管泌H＋增加，尿液呈酸性。代謝性堿中毒患者檢測(cè)尿液中Cl－的濃度有助于代謝性堿中毒產(chǎn)生的病因分析。

　　嘔吐或應(yīng)用利尿劑的患者血容量減少時(shí)，腎臟會(huì)最大限度地保留Cl－，尿液中Cl－的濃度一般低于15mmol/L；而鹽皮質(zhì)類(lèi)固醇過(guò)多或HCO3－在體內(nèi)過(guò)多的患者，一般多伴有血容量擴(kuò)張，尿液中Cl－的濃度超過(guò)20mmol/L，代謝性堿中毒時(shí)尿液中Cl－濃度比Na＋濃度更有助于判定其血容量的變化。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)整理血容量不足時(shí)HCO3－和Na＋的重吸收必然增強(qiáng)，其重吸收能力可以從正常的26～28mmol/L提高到36mmol/L.代謝性堿中毒患者血HCO3－的濃度可以超過(guò)36mmol/L，此時(shí)盡管存在血容量不足，仍然表現(xiàn)有尿Na＋濃度升高，而尿Cl－濃度卻可以保持在低水平。但是如果同時(shí)存在腎功能不全或嚴(yán)重低血鉀，由于遠(yuǎn)端腎單位Cl－重吸收減少，此時(shí)盡管有血容量不足，但尿Cl－濃度可能是增高的。因此，通過(guò)尿Cl－濃度判定血容量的改變也不是絕對(duì)的。

　　其他輔助檢查：臨床出現(xiàn)低血鉀的表現(xiàn)、心電圖示：下波低平、出現(xiàn)U波，嚴(yán)重時(shí)ST段下降和T波倒置。

　　代謝性堿中毒-鑒別診斷

　　通過(guò)血?dú)夥治龃x性堿中毒與其他類(lèi)型的單純性酸堿平衡紊亂鑒別不難，但對(duì)混合型酸堿平衡紊亂的存在如代謝性堿中毒合并代謝性酸中毒，代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒，代謝性堿中毒合并呼吸性酸中毒，必須注意鑒別。

　　例如慢性高碳酸血癥患者常可并發(fā)代謝性堿中毒。慢性高碳酸血癥時(shí)HCO3－增高是機(jī)體的代償，代謝性堿中毒時(shí)PaCO2增高也是機(jī)體的代償。因此患者是代謝性堿中毒，還是代謝性堿中毒合并慢性高碳酸血癥，最簡(jiǎn)單的鑒別方法即是治療代謝性堿中毒，隨后復(fù)查PaCO2，如果PaCO2仍持續(xù)增高，提示患者合并高碳酸血癥或呼吸性酸中毒。此外，計(jì)算（A-a）氧梯度也有助于診斷（正常值為0.67～2.00kPa；5～15mmHg），因慢性呼吸性酸中毒患者的（A-a）氧梯度經(jīng)常是升高的，計(jì)算出（A-a）氧梯度值如果正常，則表明是原發(fā)性代謝性堿中毒。但是（A-a）氧梯度增高也不能就肯定是慢性高碳酸血癥或呼吸性酸中毒，因?yàn)樵S多急性和慢性肺疾患時(shí)可以有（A-a）氧梯度增高而不伴有二氧化碳潴留即不伴有高碳酸血癥。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)整理高碳酸血癥的程度對(duì)確定患者是否伴有慢性呼吸性酸中毒也有幫助，一般代謝性堿中毒在不合并高碳酸血癥即呼吸性酸中毒的情況下PaCO2在7.33～8.00kPa（55～60mmHg）以上是極少見(jiàn)的。

　　代謝性堿中毒-治療措施

　　藥物治療

　　1.積極防治引起代謝性堿中毒的原發(fā)病，消除病因。

　　2.糾正低血鉀癥或低氯血癥，如補(bǔ)充KCl，NaCl、CaCl2、NH4Cl等。其中NH4Cl既能糾正堿中毒也能補(bǔ)充Cl-，不過(guò)肝功能障礙患者不宜使用，因NH4Cl需經(jīng)肝代謝。

　　3.糾正堿中毒

　　輕度堿中毒可使用等滲鹽水靜滴即可收效，鹽水中Cl-含量高于血清中Cl-含量約1/3，故能糾正低氯性堿中毒。重癥堿中毒患者可給予一定量酸性藥物，如精氨酸、氯化銨等。

　　計(jì)算需補(bǔ)給的酸量可采用下列公式：

　　需補(bǔ)給的酸量（mmol）=（測(cè)得的SB或CO2CP-正常的SB或CO2CP）×體重（kg）×0.2

　　可使用碳酸肝酶抑制劑如乙酰唑胺以抑制腎小管上皮細(xì)胞中H2CO3的合成，從而減少H+的排出和HCO3-的重吸收。醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)整理也可使用稀HCl以中和體液中過(guò)多的NaHCO3.大約是1mEq的酸可降低血漿【HCO3-】5mEq/L左右。醛固酮拮抗劑可減少H+、K+從腎臟排出，也有一定療效。

　　代謝性堿中毒-保健貼士

　　1、如發(fā)現(xiàn)濫用利尿劑，應(yīng)立即停止使用。

　　2、嚴(yán)重肝臟病患者禁止使用氯化銨、賴(lài)氨酸鹽酸、精氨酸鹽酸等藥物。

　　3、積極防治引起代謝性堿中毒的原發(fā)病，消除病因。

　　4、重癥堿中毒患者可給予一定量酸性藥物，如精氨酸、氯化銨等。