抗生素又名抗菌素，系從微生物培養(yǎng)液中提取，或用合成、半合成法制造?？股鼐哂幸种苹驓绮≡⑸锏淖饔?。此外，有的抗生素還有抗腫瘤及其它作用。

　　根據(jù)抗生素的抗菌譜及化學(xué)特性，常用的抗生素可分為青霉素類、頭孢菌素類（先鋒霉素類）、氨基糖甙類、大環(huán)內(nèi)脂類、抗霉菌類及其它抗菌藥物。本節(jié)重點(diǎn)介紹治療牙髓病常用的抗生素。

　　一、使用抗生素應(yīng)注意的問(wèn)題

　?。ㄒ唬┛股厥褂弥刚?/p>

　　牙髓病治療中使用抗生素較少，只有在根尖周組織發(fā)生較重的急性炎癥，或感染擴(kuò)散至顱頜面部等情況下才使用，尤其是并發(fā)全身中毒癥狀者。

　　對(duì)于較輕的炎癥，主要是通過(guò)開髓清腐，消除感染源；并通過(guò)機(jī)體內(nèi)在的免疫力，抵御細(xì)菌的感染，一般在數(shù)天之后炎癥即可消除。但對(duì)于有免疫功能低下或缺陷者，或合并有其它感染性、消耗性疾病，以及體力衰弱者應(yīng)酌情使用抗生素。如：風(fēng)濕性心臟病、未控制的糖尿病、愛(ài)滋病等。對(duì)于有上述疾病者，使用抗生素是為了防止原發(fā)病加重或復(fù)發(fā)，同時(shí)也有利于牙髓病的治療。

　?。ǘ┛股氐倪x擇與聯(lián)合用藥

　　口腔內(nèi)有多達(dá)350多個(gè)菌屬，其中大多數(shù)為厭氧菌或兼性厭氧菌，一部分為需氧菌。唐安堯等報(bào)告45例感染根管細(xì)菌分離情況，結(jié)果厭氧菌株有159株，占66.5％；需氧菌80株，占33.5％。并對(duì)45例感染根管進(jìn)行細(xì)菌分類，其中需氧菌與厭氧菌單獨(dú)感染的各3例，各占6.67％；而需氧菌與厭氧菌混合感染的有39例，高達(dá)86.7％。

　　在分離的239株細(xì)菌中，若以革蘭氏染色分類，陽(yáng)性有131株，占54.81%；陰性有108株，占45.19%。因此，在治療牙髓病感染使用抗生素時(shí)，應(yīng)選用抗厭氧菌與抗需氧菌的藥物聯(lián)合組成方劑，以殺滅混合感染的細(xì)菌。在選用抗需氧菌抗生素時(shí)，應(yīng)考慮到有存在革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌同時(shí)感染的可能，故需選擇一種廣譜的抗生素，或選擇具有抗革蘭氏陽(yáng)性菌與抗革蘭氏陰性菌的兩種抗生素聯(lián)合使用，才能達(dá)到良好的治療效果。

　　將兩種以上抗生素聯(lián)合使用，應(yīng)根據(jù)抗生素的抗菌譜和可能感染的細(xì)菌種類綜合考慮，在條件允許時(shí)應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。聯(lián)合用藥的結(jié)果除了有協(xié)同作用外，如選藥不當(dāng)還可能產(chǎn)生無(wú)關(guān)、累加或拮抗（antibiosis）作用，尤其是后者，將會(huì)影響治療延誤病情。此外，有的抗生素針劑放在同一瓶液體或同一注射器中混合使用，除了會(huì)降低抗生素的效價(jià)外，還可能產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，出現(xiàn)混濁或沉淀等結(jié)果，屬配伍禁忌，應(yīng)予重視。

　　不同類型的抗生素，其作用范圍亦不同。因此，在選擇抗生素時(shí)應(yīng)注意抗生素的作用機(jī)理，才能合理用藥。就抗菌譜而言，青霉素類、頭孢類抗生素主要抗革蘭氏陽(yáng)性菌及抗少數(shù)革蘭氏陰性菌；氨基糖甙類、氯霉素類主要抗革蘭氏陰性菌及少數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌；四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類為廣譜抗生素，既可抗革蘭氏陽(yáng)性菌，又能抗革蘭氏陰性菌；而多粘菌素則僅對(duì)部分革蘭氏陰性菌有效。

　　抗生素有殺菌性及抑菌性兩類，繁殖期殺菌劑有：青霉素類、頭孢類、萬(wàn)古霉素、多粘菌素類等。靜止期殺菌劑有：氨基糖甙類、多粘菌素類等。抑菌劑有：氯霉素類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類。

　　一般認(rèn)為，兩種殺菌性抗生素聯(lián)合常有協(xié)同作用，兩種抑菌性抗生素聯(lián)合常呈累加作用；殺菌性與抑菌性抗生素聯(lián)合，可能產(chǎn)生協(xié)同作用；也可能產(chǎn)生拮抗作用(見表8)。

　　此外，某些抗生素在酸堿性環(huán)境中可產(chǎn)生不同效果。例如，氨芐青霉素、慶大霉素在酸性環(huán)境中均會(huì)降低效價(jià)。維生素C屬酸性藥物，有研究認(rèn)為，慶大霉素與維生素C合用，可使前者在2小時(shí)內(nèi)損失效價(jià)50%。因此，上述兩種抗生素均不能與維生素C合用，更不能在同一個(gè)液體瓶中混合使用。

　　二、抗生素使用過(guò)程的變更問(wèn)題

　　對(duì)口腔頜面部感染的急重癥患者，在使用抗生素的同時(shí)應(yīng)作藥物敏感試驗(yàn)，以確定感染細(xì)菌的種屬，以及對(duì)某種抗生素敏感或耐藥。但由于藥敏需要一定的時(shí)間，無(wú)法滿足急重癥治療的需要。在使用某一組抗生素未奏效，需要更換新的品種時(shí)，應(yīng)先查清并分析療效不佳的原因。例如：①是否細(xì)菌耐藥或抗生素組合不當(dāng)；②劑量不足或給藥途徑不當(dāng)；③原發(fā)病灶處理不當(dāng)，如牙槽內(nèi)是否有異物或死骨未清除干凈；④重癥者還應(yīng)考慮是否有水電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)，以及患者體質(zhì)衰弱營(yíng)養(yǎng)狀況不良等。

　　三、常用抗生素的種類及作用

　　口腔頜面部感染及牙髓病治療常用的抗生素有：青霉素類、先鋒霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類、氨基糖甙類、其它抗生素及硝基咪唑類抗厭氧菌藥等。

　　（一）青霉素類

　　常用的有青霉素G鉀(penicillinumGkailicum)青霉素鈉(penicillinumnatricnm)、氨芐青霉素(ampicillinum)、鄰氯青霉素(cloxacillinum)、羥氨芐青霉素(amoxicillinum)、羧芐青霉素（carbenicillinumnatricum）等。

　　青霉素類抗生素具有以下特點(diǎn)：

　　1.對(duì)人體無(wú)毒性作用青霉素類抗生素為青霉菌等分泌物中分離提取或半合成的，對(duì)人體無(wú)毒性作用，因而對(duì)孕婦、嬰幼兒及肝腎功能不全者使用較安全。青霉素類抗生素用量機(jī)動(dòng)范圍大，從每天幾十萬(wàn)單位到幾百萬(wàn)單位不等，有的甚至用上千萬(wàn)單位。

　　2.對(duì)大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌有殺滅或抑菌作用如鏈球菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌等。對(duì)腦膜炎球菌、淋球菌等革蘭氏陰性菌亦有效。此外，對(duì)某些厭氧菌如放線菌、氣性壞死桿菌及某些螺旋體亦有效。但氨芐青霉素、羧芐青霉素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用較弱，而對(duì)某些革蘭氏陰性菌作用較強(qiáng)。對(duì)耐青霉素金黃色葡萄球菌引起的嚴(yán)重感染，鄰氯青霉素效果較好。此外，鄰氯青霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素有耐酸的特點(diǎn)，故在必要時(shí)亦可口服。

　　3.對(duì)化膿性感染效果好青霉素類抗生素臨床上多用于伴有全身中毒癥狀的化膿性根尖周炎、頜面部化膿性感染、急性頜骨骨髓炎、敗血癥及顱內(nèi)感染等?？膳c抗厭氧菌的甲硝唑或替哨唑合用，必要時(shí)亦可與抗革蘭氏陰性菌的氨基糖甙類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)急性化膿性根尖周炎，首選為青霉素，可采用肌注或靜滴；對(duì)重癥或耐青霉素的金葡球菌感染者可酌情選用鄰氯或氨氯青霉素。

　　4.對(duì)過(guò)敏性體質(zhì)患者有致敏的可能青霉素致敏雖較少見，但其嚴(yán)重程度為各種抗生素之首。產(chǎn)生的癥狀亦較多樣，包括皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、血清病型反應(yīng)（面部潮紅、氣喘、呼吸困難、蕁麻疹）、過(guò)敏性休克等。其中以過(guò)敏性休克最嚴(yán)重，搶救不當(dāng)或不及時(shí)會(huì)造成患者死亡。過(guò)敏反應(yīng)與藥物劑量大小無(wú)關(guān)，有的即使做過(guò)敏試驗(yàn)，也有假陰性，或在做過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏性休克。

　　過(guò)敏性休克的癥狀為：注射后數(shù)分鐘患者出現(xiàn)喉頭阻塞感，繼之呼吸困難、口唇發(fā)紺、脈細(xì)速、血壓下降甚至測(cè)不到、四肢冰涼、驚厥直至昏迷。

　　發(fā)生過(guò)敏性休克應(yīng)立即肌注1：1000腎上腺素0.5～1ml，必要時(shí)在數(shù)分鐘后重復(fù)注射；并靜注地塞米松5～10mg或氫化可的松100～200mg（加入5%葡萄糖鹽水），呼吸困難者予以氧氣吸入并肌注呼吸興奮劑；血壓不升可靜滴間羥胺（10mg/100ml）或去甲腎上腺素（1mg/100ml）并快速補(bǔ)充液體；心跳停止者應(yīng)行體外按摩直到心跳恢復(fù)。

　　必須指出，過(guò)敏性休克的搶救應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，必須在5分鐘以內(nèi)完成給藥，否則搶救成功的可能性較小。

　　各種青霉素在使用前均應(yīng)進(jìn)行皮試，過(guò)去應(yīng)用超過(guò)一周時(shí)間或換用不同批號(hào)，也應(yīng)作皮試，有藥物過(guò)敏史者禁用。

　?。ǘ╊^孢菌素類（先鋒霉素類）

　　頭孢菌素類抗生素對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用較強(qiáng)，如金黃色葡萄球菌及耐青霉素金葡球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、白喉?xiàng)U菌等都有抗菌作用。對(duì)革蘭氏陰性的大腸桿菌、肺炎桿菌等亦有效。在牙髓病的治療上基本同青霉素。

　　頭孢菌素類抗生素品種較多，但目前臨床使用較多的是頭孢氨芐（cefalexinum），即先鋒霉素Ⅳ；頭孢唑啉鈉(cefazolinsodium),即先鋒Ⅴ；頭孢環(huán)已烯(cefradine),即先鋒Ⅵ。上述均為第一代產(chǎn)品，第二代頭孢菌素為頭孢呋辛鈉（cefuroximesodium），第三代頭孢菌素為頭孢噻肟鈉（cefotaximesodium）。先鋒Ⅴ、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟為注射劑，先鋒Ⅳ及先鋒Ⅵ為膠囊，可口服。

　　頭孢菌素類抗生素副作用小，但少數(shù)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素氮升高、蛋白尿、白細(xì)胞及血小板減少、藥疹或藥物熱等，口服偶見胃腸道反應(yīng)。此外，先鋒Ⅳ與青霉素有部分交叉過(guò)敏，應(yīng)予重視。

　　臨床上對(duì)較輕的化膿性根尖周炎，為防止感染加重或擴(kuò)散，可選用先鋒Ⅳ或先鋒Ⅵ口服，與甲硝唑或替硝唑合用，對(duì)重癥者可選用先鋒Ⅴ、頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟靜滴。

　　（三）氨基糖甙類

　　此類抗生素常用的有慶大霉素(gentamicin)、丁胺卡那霉素(amikacin)、妥布霉素(tobramycin)、卡那霉素(kanamycin)及鏈霉素(streptomycin)等。

　　1.氨基糖甙類主要是以抗革蘭氏陰性菌為主的抗生素，有的兼有抗革蘭氏陽(yáng)性菌，但作用較弱。鏈霉素與卡那霉素的突出作用在于抗結(jié)核桿菌，為其它抗生素類所無(wú)法替代的作用。但在過(guò)去也常用于治療呼吸道感染，與抗革蘭氏陽(yáng)性菌抗生素合用。慶大霉素為廣譜抗生素，對(duì)耐青霉素的金葡球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等均有效。廣泛應(yīng)用于呼吸道、消化道、泌尿道等感染的治療。對(duì)口腔化膿性感染過(guò)去也有使用，多與青霉素類合用，現(xiàn)多被抗厭氧菌類藥物所取代。

　　2.氨基糖甙類抗生素對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)及腎臟有一定的損害，尤其在患者脫水、腎功能減退及使用強(qiáng)利尿劑時(shí)為著。因此，對(duì)孕婦、嬰幼兒使用應(yīng)慎重，對(duì)有上述情況時(shí)如必須應(yīng)用則應(yīng)調(diào)整劑量。慶大霉素及丁胺卡那霉素在靜脈滴注時(shí)最好分2～3次給藥，以減少毒性?？敲顾丶版溍顾貎H供肌注。

　　3.氨基糖甙類抗生素存在單向性耐藥，在更換使用時(shí)應(yīng)注意。

　　（四）大環(huán)內(nèi)酯類

　　此類抗生素常用的有紅霉素(erythromycin)、乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)、交沙霉素(josamycin)、麥迪霉素（medemrcin）、羅紅霉素（roxithromycin）、克拉霉素（clarithromycin）、阿齊霉素（azithromycin）等。

　　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌譜廣，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌及革蘭氏陰性菌均有抑制作用，但以革蘭氏陽(yáng)性菌作用較強(qiáng)；對(duì)分岐桿菌、放線菌等厭氧菌有抑制作用；對(duì)立克次體、某些螺旋體、病毒、阿米巴原蟲、滴蟲等亦有一定的抑制作用；對(duì)青霉素產(chǎn)生耐藥的菌株，此類抗生素亦可能敏感。

　　口腔炎癥中本品較常用于牙周炎（與抗厭菌藥合用），急性根尖周炎漿液期或較局限的化膿性根尖周炎在開髓引流的基礎(chǔ)上可酌情使用；對(duì)根管治療期間的感染性炎癥反應(yīng)亦可使用。但此類藥物僅有抑菌作用，故一般用于輕中度感染，重癥者應(yīng)使用其它抗生素。

　　紅霉素對(duì)胃有一定的刺激性，與甲硝唑合用可配以維生素B6，可減輕胃腸道反應(yīng)。對(duì)于有胃病史者可選用乙酰螺旋霉素或麥迪霉素。此外，紅霉素與甲硝唑都需要通過(guò)肝臟代謝，在服藥期間應(yīng)避免飲酒，以防加重肝臟的負(fù)擔(dān)，有肝功能不全者應(yīng)禁用。

　　大環(huán)內(nèi)酯類抗生素片劑也可用于根管內(nèi)封藥，與硝基咪唑類藥及糖皮質(zhì)激素等混合碾粉使用。

　　此類抗生素除紅霉素有針劑外，其余均為片劑。

　　(五)其它抗生素

　　除上述藥物外，在牙髓病治療用抗生素還有林可霉素(lincomycinum)、萬(wàn)古霉素(vancomycinum)、多西環(huán)素（doxycyline）、四環(huán)素(tetracyclinum)等可供選用。

　　林可霉素及萬(wàn)古霉素的抗菌作用與青霉素或紅霉素相近，對(duì)G+菌作用較強(qiáng)。此外，還有抗厭氧菌作用，肌注或靜滴均可。

　　四環(huán)素為廣譜抗生素，20世紀(jì)70年代末在我國(guó)使用較普遍，現(xiàn)病菌多耐藥，且口服對(duì)胃腸道刺激性大；8歲以前兒童使用可致四環(huán)素牙，現(xiàn)已較少使用?？捎枚辔鳝h(huán)素（強(qiáng)力霉素）代替，后者抗菌作用更強(qiáng)。

　　萬(wàn)古霉素的抗菌譜近似青霉素，但對(duì)于耐青霉素的金葡球菌、肺炎球菌亦有效，一般為靜滴給藥，亦可口服（治療腸道感染）。

　　各種抗生素的劑型、劑量及用法（見表9）。

　　(六)抗厭氧菌藥

　　為硝基咪唑類藥，此類藥有甲硝唑(metronidazolum)、替硝唑（tinidazdc）、奧硝唑（ornidazole）等。甲硝唑亦名甲硝乙基唑、滅滴靈、滅滴唑。有較強(qiáng)的殺滅滴蟲的功能，過(guò)去主要用于婦科治療滴蟲感染，也用于治療阿米巴痢疾與阿米巴肝膿瘍。自從Shinn（1962）在治療婦科疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)其對(duì)牙周炎癥有良效，后經(jīng)試驗(yàn)證實(shí)其對(duì)厭氧菌及某些G-菌有殺滅作用，因而廣泛應(yīng)用于口腔，消化道及泌尿生殖系統(tǒng)感染的治療。

　　硝基咪唑類藥為牙髓及牙周病治療的首選抗菌藥物，可與其它抗生素聯(lián)合使用。

　　1.甲硝唑?yàn)榈谝淮趸溥蝾愃?，其有效抑菌成分是腸霉菌素（enteromycin）和偶氮霉素（azomycin），對(duì)絕大多數(shù)厭氧菌有殺滅作用，且厭氧菌對(duì)其不產(chǎn)生抗藥性。

　　甲硝唑口服后由腸道迅速吸收，2～3h后可達(dá)到有效血濃度，半衰期為6～12h，能分布到全身各組織器官及體液中，且可透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦脊液中。約20%原藥經(jīng)腎臟排出，少量可經(jīng)皮膚及糞便排出。

　　甲硝唑的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、食欲不振等；少數(shù)還可出現(xiàn)頭昏、頭痛、失眠、皮疹及白細(xì)胞減少等副作用；偶見膀胱炎、排尿困難、肢體麻木等癥，停藥后可恢復(fù)正常。故對(duì)有胃病史者可改用替硝唑、奧硝唑或改用注射液靜脈給藥。甲硝唑?qū)θ梭w的毒副作用小，使用較安全，但對(duì)妊娠3個(gè)月內(nèi)的患者應(yīng)禁用；對(duì)粒細(xì)胞減少癥、心瓣膜缺損及修補(bǔ)術(shù)后的患者亦應(yīng)禁用。

　　甲硝唑可降低患者對(duì)酒精的耐受性。因此，在服藥期間應(yīng)避免飲酒。此外，甲哨唑與苯妥英鈉合用可因抑制酶而使后者作用增強(qiáng)。

　　甲硝唑有片劑及針劑兩種劑型，片劑：每片200mg，成人每次400mg，口服每日3次，飯后服用。針劑每甁100ml、250ml，含甲硝唑500mg，供靜脈注射，可根據(jù)病情需要每日1～2次。

　　2.替硝唑?yàn)榻陙?lái)生產(chǎn)的新藥，其作用與甲硝唑近似，但對(duì)胃腸道刺激性較小，半衰期長(zhǎng)，每日僅需服一次即可達(dá)到治療濃度。但部分患者口服后亦有頭昏及全身不適等癥狀，其它注意事項(xiàng)基本上同甲硝唑醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　替硝唑亦有片劑及針劑兩種劑型，片劑：每片500mg，成人每次1.0g，口服每日1次，首次加倍。針劑：100ml，含替硝唑400mg，供靜脈注射，每日800～1600mg。

　　3.奧硝唑?yàn)橄趸溥蝾愋滤?，其血漿消除半衰期為14h，作用與甲硝唑、替硝唑同。片劑250mg，成人每次500mg，每12小時(shí)1次；兒童每次10mg/kg，每12小時(shí)1次。奧硝唑禁用于腦和脊髓病變的患者，癲癇及各種器官硬化癥患者亦禁用。此外，對(duì)肝損傷患者服藥間隔時(shí)間須延長(zhǎng)至每24小時(shí)1次，但每次劑量相同。