招生方案
APP下載

掃一掃,立即下載

醫(yī)學教育網(wǎng)APP下載
手機網(wǎng)
護士資格手機網(wǎng)欄目

手機網(wǎng)二維碼

微 信
醫(yī)學教育網(wǎng)微信公號

官方微信med66_weisheng

搜索|

簡化護理文書要把握好度

2010-07-06 19:03 醫(yī)學教育網(wǎng)
|

  2010年年初,衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機構取消不必要的護理書寫,簡化護理文書,逐步實現(xiàn)“把時間還給護士,把護士還給病人”,提高患者對護理服務的滿意度。

  3月初,新的《病歷書寫基本規(guī)范》正式施行后,護理文書書寫問題再次成為業(yè)內(nèi)人士關注的熱點。

  記錄過多有“防衛(wèi)過度”之嫌

  護理文書是護士對病人的病情觀察和護理處置的記錄。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院護理部主任王愛萍說,護士對病人病情變化的細致觀察和有效記錄,能夠為醫(yī)生的診療提供幫助。對于一些教學醫(yī)院來講,護理記錄還能為教學查房、教學分析和病歷討論提供素材。

  然而,目前臨床上執(zhí)行的護理記錄也存在一些問題。

  采訪中記者聽說,曾有一名護士護理一個病人7天,光護理記錄就寫了5.8萬字。江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處趙莉萍告訴記者,醫(yī)患關系的緊張加上舉證責任倒置的需要,導致各種醫(yī)囑的執(zhí)行單、交接記錄單、護理措施(翻身、壓瘡、跌倒評估等)執(zhí)行記錄單應運而生。事實上,各種數(shù)據(jù)表明,因護理記錄而導致醫(yī)療事故爭議的案例極為少見,以臨床護理文書的大量增加去應對發(fā)生率極低的糾紛,有“防衛(wèi)過度”之嫌。同時,很多護理評估、一般護理記錄與住院病案首頁、入院記錄、病程記錄的內(nèi)容大量重復,醫(yī)護記錄還經(jīng)常不一致。還有一種傾向就是護理記錄成為護理管理的依據(jù),導致記錄的廢話、套話太多,虛耗人力、時間。

  不少醫(yī)院嘗試文書表格式

  從2010年年初開始,全國各級醫(yī)院陸續(xù)開展了加強基礎護理試點,簡化護理文書書寫是試點內(nèi)容之一。

  濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨關節(jié)科護士長黃英麗告訴記者,該院在實施臨床路徑管理過程中,專門制定了臨床路徑護理篇,把護理路徑設計成表格,以前很多需要護士記錄的內(nèi)容現(xiàn)在只需打鉤就行了。她說,以前科里的護士每天需要專門抽出兩個小時左右寫護理病歷,而現(xiàn)在所有記錄加起來只需半個小時就夠了。

  趙莉萍告訴記者,江蘇省從2008年開始推行表格式護理文書,制作了內(nèi)、外、婦、兒、腫瘤等專科參考表格推薦給二級、三級醫(yī)院使用。目前,表格式護理文書已在該省二級、三級醫(yī)院全面推行,覆蓋率達到86%.她表示,現(xiàn)在該省的護士平均每天用于護理書寫的時間只有幾分鐘。

  趙莉萍表示,護理文書表格化也帶來了護理管理方式的轉變?,F(xiàn)在護理管理者和衛(wèi)生行政部門在檢查護理工作時已不僅是查閱護理記錄,而是要到現(xiàn)場去看,評價時要結合患者的感受和需求。

  三類記錄可以簡化

  實踐中,許多醫(yī)院的護士對不用再埋頭苦寫表示歡迎,但也有一些醫(yī)院管理者為記錄減少后可能會帶來的一些問題而擔心,比如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后是否會有理說不清,是否會影響護理學科發(fā)展等。

  衛(wèi)生部的新規(guī)對護士需要書寫的護理記錄給予了明確:體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。那么,護理記錄到底應減掉哪些內(nèi)容?

  趙莉萍認為,護理病歷的記錄要根據(jù)患者病情的需要,不能醫(yī)學教.育網(wǎng)搜集整理什么都記,也不能機械地理解為只有當醫(yī)生下達病危、病重的醫(yī)囑時才記。同時,護理記錄應與醫(yī)生的記錄互為補充,突出描述生命體征、出入量、體位、管道護理、病情變化及護理措施等。

  趙莉萍認為,以下這些護理記錄是可以簡化的:一是一般患者的護理記錄,因為這些病人住院期間病情變化及治療護理措施可在醫(yī)生的病程記錄中得到體現(xiàn);二是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄;三是教學、質(zhì)控的記錄。她強調(diào),應嚴格控制一些出于教學目的或質(zhì)控手段而設置的護理記錄表單,包括整體護理大病歷、交接記錄單、護理措施(翻身、壓瘡、跌倒評估等)執(zhí)行記錄單、巡視單等。

  據(jù)記者了解,衛(wèi)生部已委托中國醫(yī)院協(xié)會制定表格式護理病志書寫規(guī)范。有專家建議,設計表格欄目時應留有一定的余地,允許醫(yī)院根據(jù)臨床科室實際自行補充完善。

護考公眾號

折疊