病史采集與病例分析

　　第一節(jié)病史采集

　　病史采集是醫(yī)師通過對患者或知情人員（如家屬、同事等）的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。完整和準(zhǔn)確的病史資料對疾病的診斷和處理有極其重要的意義，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時的查體重點及為進(jìn)一步進(jìn)行實驗室檢查和輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過病史采集即可基本確立診斷。病史采集在臨床上是通過問診實現(xiàn)的，若不注意問診的技巧和方法，很可能得不到臨床診斷和處理所必須的詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史資料，成為臨床工作中誤診和漏診的重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性，下面介紹病史采集中需要掌握的最基本的技巧與方法。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　一、問診要抓住重點，條理分明

　　病史采集一般應(yīng)從主訴開始，要以主訴癥狀為重點，先由簡易問題詢問開始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序地詢問，把主訴癥狀問深問透，然后再針對與鑒別診斷相關(guān)的陽性或陰性癥狀進(jìn)行詢問。例如，一主訴腹痛的病人，應(yīng)以腹痛為問診重點，首先詢問病人腹痛的部位和發(fā)生的時間，繼而深入詢問腹痛的性質(zhì)，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會減輕等，即把腹痛癥狀問深問透，然后再詢問腹痛伴隨癥狀，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎；腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎；腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染；腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等。

　　二、要緊密圍繞病情詢問

　　在病史采集過程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，不要離題太遠(yuǎn)，而且還應(yīng)包括該病的診療經(jīng)過，如是否到醫(yī)院看過？作過哪些檢查？治療情況和療效如何？以及與該病有關(guān)的其他病史，如既往病史、個人史、月經(jīng)史、婚姻生育史和家族史等。

　　三、一定要詢問現(xiàn)病史五項

　　飲食、大便、小便、睡眠和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。

　　四、問診語言要通俗易懂

　　要用通俗易懂的語言詢問，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語生硬地詢問，如問病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否“鼻衄”，問病人是否總想大便和總有拉不完的感覺，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語是否有“里急后重”等，因為這些醫(yī)學(xué)術(shù)語即使是對文化程度較高的病人來說，也難免發(fā)生理解錯誤，以致結(jié)果可能會帶來一個不準(zhǔn)確的病史資料，引起診斷的錯誤。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　五、避免暗示性問診和逼問

　　為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要避免暗示性問診和逼問。暗示性問診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問診方式，如“你的上腹痛能在進(jìn)食后減輕嗎？”，“你的上腹痛能在進(jìn)食油膩后加重嗎？”等，若病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附和，可能會帶來錯誤的答案，而正確的問診應(yīng)該是“你的上腹痛在什么情況下會減輕或加重呢？”。另外，當(dāng)問診過程中病人回答的問題與醫(yī)師的想法有差距時，更不能進(jìn)行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢必嚴(yán)重影響結(jié)果的可靠性，正確的方法應(yīng)該是耐心地啟發(fā)引導(dǎo)病人，使其思考、回憶，從而得到滿意而可靠地回答。

　　六、注意問診時的態(tài)度

　　醫(yī)師對病人必須有高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度要和藹可親，耐心體貼，絕對禁忌審問式地訊問病史。這一點對保證病史采集的順利完成非常重要，常常由于各種不安心情，醫(yī)師開始采集病史時病人往往不能很順暢有序地說出自己的病情，因此醫(yī)師在問診開始時就應(yīng)主動創(chuàng)造一種體貼入微及寬松和諧的環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，這對順利完成病史采集是極其重要的。

　　上述病史采集的技巧與方法適用于各種不同疾病的病史采集。