——經(jīng)典習(xí)題——
病歷摘要：男性，72歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年，呼吸困難5年，加重2天。
患者20年前無(wú)明確誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，量約5～10ml/日，無(wú)痰中帶血、發(fā)熱、盜汗、無(wú)胸痛、呼吸困難，無(wú)雙下肢水腫。自服“頭孢類”抗生素及止咳袪痰藥物，癥狀可逐漸緩解。此后上述癥狀每于受涼、感冒后反復(fù)發(fā)作，秋冬季明顯。5年前逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，曾行肺功能檢查示“阻塞性通氣功能障礙”，呼吸困難逐漸加重。2天前，患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳黃白色黏痰，呼吸困難加重，稍活動(dòng)即感氣短，無(wú)胸痛及雙下肢水腫?？诜安鑹A”并到社區(qū)衛(wèi)生所吸氧治療后癥狀無(wú)明顯緩解。本次發(fā)病以來(lái)，精神、食欲，睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o變化。否認(rèn)高血壓、心臟病及糖尿病病史。否認(rèn)傳染病接觸史。吸煙25年，20支/日，已戒3年。偶飲酒。無(wú)遺傳病家族史。
查體：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP136/76mmHg.神志清楚，由他人扶入病房。淺表淋巴未觸及腫大?？诖綗o(wú)發(fā)紺。頸靜脈無(wú)怒張。桶狀胸，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，呼吸音減弱，可聞及散在哮鳴音，雙肺底少許濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無(wú)水腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄑ趿髁?L/min）：pH7.34，PaCO252mmHg，PaO270mmHg，HCO3-27.5mmol/L.
心電圖：竇性心律，電軸右偏。
要求：根據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個(gè)及以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)，未分別列出者扣分）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。
考試時(shí)間：15分鐘
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分22分
一、初步診斷4分
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（僅答“慢性阻塞性肺疾病”得1分）2分
2.Ⅱ型呼吸衰竭（僅答“呼吸衰竭”得1分；答“Ⅰ型呼吸衰竭”不得分）2分
二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）5分
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重
（1）老年男性，慢性病程，長(zhǎng)期大量吸煙史。0.5分
（2）長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰，秋冬季明顯，進(jìn)行性呼吸困難，止咳袪痰及抗感染治療有效。1分
（3）查體：肺氣腫體征（桶狀胸，雙肺觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱），雙肺散在哮喘音及濕性啰音。1分
（4）肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙。1分
2.Ⅱ型呼吸衰竭
（1）慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困難。0.5分
（2）動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆旱脱跹Y（PaO2/FiO2＜300），PaCO2＞50mmHg.1分
三、鑒別診斷3分
1.支氣管哮喘1分
2.支氣管擴(kuò)張1分
3.肺結(jié)核1分
四、進(jìn)一步檢查5分
1.血常規(guī)，血電解質(zhì)，血糖、肝、腎功能。1分
2.痰病原學(xué)檢查（痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)、痰涂片抗酸染色）。1分
3.胸部X線片（或胸部CT）。1分
4.超聲心動(dòng)圖。0.5分
5.病情平穩(wěn)后復(fù)查肺功能。1.5分
五、治療原則5分
1.持續(xù)低流量吸氧，止咳、袪痰。1分
2.廣譜抗生素抗感染治療。1.5分
3.聯(lián)合使用支氣管舒張劑+糖皮質(zhì)激素平喘治療。1.5分
4.必要時(shí)機(jī)械通氣。0.5分
5.健康教育。0.5分
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