技能四診學(xué)習(xí)方法是中西醫(yī)醫(yī)師實(shí)踐技能考試中必考的知識點(diǎn)，今天醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理搜集了網(wǎng)校專業(yè)師資姜毅老師講解望診的內(nèi)容，希望可以幫助到大家！

1.技能四診重在操作。

2.技能四診重在望診和切診。

3.掌握辯證的基本方法——四診合參。

望診的基本內(nèi)容包括全身、局部、排出物、小兒食指絡(luò)脈和舌等。

望診要求，在剛一接觸病人的短暫時(shí)間內(nèi)，首先對病人的整體狀況（神氣、面部色澤、形體及動(dòng)態(tài)等）進(jìn)行觀察；在對整體狀況進(jìn)行望診的基礎(chǔ)上，根據(jù)診斷和病情的需要，對病人的某些局部（如頭面、頸項(xiàng)、軀體、四肢、二陰、皮膚等）的情況及某些排出物（如痰、涎、涕、嘔吐物、大小便等）的形、色、質(zhì)、量進(jìn)行觀察；常規(guī)情況下，對每個(gè)病人的舌象都要觀望。如果病人為3歲以下的嬰幼兒，還應(yīng)注意觀察患兒食指絡(luò)脈的情況。

一、全身望診

（一）方法與要求

1.方法

（1）病人面向自然光線，坐位或仰臥位。

（2）病人體態(tài)自然，充分暴露受檢部位。

（3）遇到一些望診內(nèi)容在就診刻下無法獲取者，可通過詢問病人、家屬獲取，或事后有條件時(shí)再觀望獲取。

2.操作

（1）望神望神時(shí)醫(yī)者首先應(yīng)觀察眼睛的明亮度，即目光是明亮有澤還是晦暗無光；其次，應(yīng)觀察眼球的運(yùn)動(dòng)度，即眼球運(yùn)動(dòng)靈活還是運(yùn)動(dòng)不靈。具體操作時(shí)醫(yī)者可將食指豎立在患者眼前，并囑患者眼睛隨醫(yī)者的食指做上下左右移動(dòng)。若患者眼球移動(dòng)靈活是有神的表現(xiàn)，反之，若移動(dòng)遲鈍或不能移動(dòng)均為失神的表現(xiàn)。然后，觀察患者思維意識是否正常，有無神志不清或模糊、昏迷或昏厥等。精神狀態(tài)是否正常，有無精神不振、萎靡、煩躁、錯(cuò)亂等；應(yīng)觀察患者面部表情是富自然還是淡漠無情，有無痛苦、呆鈍等表現(xiàn)。最后得出病人得神、少神、失神或假神等結(jié)論。

（2）望色望色，是指觀察人體皮膚色澤變化以診察病情的方法，又稱“色診”。色是顏色，即色調(diào)變化；澤是光澤，即明亮度。除了皮膚色澤之外，望色還包括對體表黏膜、排出物等顏色的觀察，但在臨證過程中望色的重點(diǎn)是面部皮膚的色澤。

（3）望形體觀察患者體型、體質(zhì)、營養(yǎng)、發(fā)育狀況。有無體胖、體瘦、虛弱等。重點(diǎn)觀察體型、頭型、頸項(xiàng)、肩部、胸廓。

（4）望姿態(tài)觀察患者行走坐臥姿勢有無異常改變。體位、步態(tài)、運(yùn)動(dòng)是否自如，有無蜷臥、躁動(dòng)不安、強(qiáng)迫體征等。坐形要觀察是坐而仰首還是坐而俯首，是端坐還是屈曲抱腹或抱頭。臥式要觀察臥時(shí)面部朝里還是朝外，仰臥還是俯臥，平臥、斜臥還是側(cè)臥等。立姿要觀察端正直立還是彎腰屈背，有無站立不穩(wěn)或不耐久站或扶物支撐的情況。行態(tài)要觀察行走時(shí)是否以手護(hù)腰，行走之際有無突然停步以手護(hù)心或行走時(shí)身體震動(dòng)不定的情況。異常動(dòng)作要注意有無瞼、唇、面、指（趾）的顫動(dòng)，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢抽搐、角弓反張的情況，有無猝然昏倒、不省人事、口眼斜、半身不遂的情況，有無惡寒戰(zhàn)栗、肢體軟弱的情況，有無關(guān)節(jié)拘攣、屈伸不利。兒童還應(yīng)注意有無擠眉眨眼，努嘴伸舌的情況。

（二）望神的內(nèi)容與臨床意義

得神即有神，是精充氣足神旺的表現(xiàn)。

得神的臨床表現(xiàn)神志清楚，語言清晰，目光明亮，精彩內(nèi)含；面色榮潤含蓄，表情豐富自然，反應(yīng)靈敏，動(dòng)作靈活，體態(tài)自如；呼吸平穩(wěn)，肌肉不削。

得神的臨床意義提示精氣充盛，體健神旺，為健康的表現(xiàn)，或雖病而精氣未衰，病輕易治，預(yù)后良好。

少神

少神又稱為神氣不足，是指精氣不足、神氣不旺的表現(xiàn)。介于得神與失神之間。

（1）臨床表現(xiàn)精神不振，兩目乏神，面色少華，肌肉松軟，倦怠乏力，少氣懶言，動(dòng)作遲緩等。

（2）臨床意義提示正氣不足，精氣輕度損傷，臟腑功能減弱。常見于虛證患者，或病后恢復(fù)期的人。

失神

失神即無神，是精虧神衰或邪盛神亂的表現(xiàn)。

（1）精虧神衰

1）臨床表現(xiàn)：精神萎靡，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，面色無華，晦暗暴露，目無光彩，眼球呆滯，呼吸微弱，或喘促無力，肉消著骨，動(dòng)作艱難等。

2）臨床意義：提示臟腑精氣虧虛已極，正氣大傷，功能活動(dòng)衰竭。多見于慢性久病重病之人，預(yù)后不良。

（2）邪盛神亂

1）臨床表現(xiàn)：神昏譫語，躁擾不寧，循衣摸床，撮空理線；或猝然昏倒，雙手握固，牙關(guān)緊閉等。提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；或肝風(fēng)夾痰，蒙蔽清竅，阻閉經(jīng)絡(luò)。

2）臨床意義：提示氣血功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)，多見于急性病病人，亦屬病重。

假神

假神是指久病、重病患者，精氣本已極度衰竭，而突然一時(shí)間出現(xiàn)某些神氣暫時(shí)“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)，是臟腑精氣極度衰竭的表現(xiàn)。

（1）臨床表現(xiàn)如久病、重病患者，本已神昏或精神極度萎靡，突然神識清楚，想見親人，言語不休，但精神煩躁不安；或原本目無光彩，突然目光轉(zhuǎn)亮，但卻浮光外露，目睛直視；或久病面色晦暗無華，突然兩顴泛紅如妝等；或原本身體沉重難移，忽思起床活動(dòng)，但并不能自己轉(zhuǎn)動(dòng)；或久病脾胃功能衰竭，本無食欲，而突然欲進(jìn)飲食等。

（2）臨床意義提示臟腑精氣耗竭殆盡，正氣將絕，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決，屬病危。常見于臨終之前，為死亡的預(yù)兆。故古人比喻為回光返照、殘燈復(fù)明。

神亂的常見表現(xiàn)及臨床意義

神亂是指神志錯(cuò)亂失常。臨床常表現(xiàn)為焦慮恐懼、狂躁不安、淡漠癡呆和猝然昏倒等，多見于癲、狂、癡、癇、臟躁等病人。

（三）望色的內(nèi)容與臨床意義

望色要重點(diǎn)觀察患者面部肌膚所屬色調(diào)（青、赤、黃、白、黑）及光澤（榮潤含蓄或晦暗枯槁）的情況，以區(qū)分常色與病色。必要時(shí)結(jié)合其他內(nèi)容進(jìn)一步區(qū)分常色中的主色與客色及病色中的善色與惡色等。

在觀望整體面色的基礎(chǔ)上，可根據(jù)具體情況對病人面部不同部位（如額部、鼻部、左右頰部、左右顴部、下頜部等）的色澤進(jìn)行重點(diǎn)觀望，為判斷疾病的部位提供依據(jù)。

1.面部分區(qū)

中醫(yī)認(rèn)為，面部不同區(qū)域，分候不同臟腑，通過觀察面部不同部位的色澤變化，可以診察相應(yīng)臟腑的病變。具體分法有兩種：

（1）《靈樞·五色》分候法即將面部不同部位，分別命名，鼻稱明堂，眉間叫闕，額稱庭或顏，頰側(cè)稱藩，耳門為蔽。然后再將上述不同部位分候五臟，即庭候首面，闕上候咽喉，闕中（印堂）候肺，闕下（下極、山根）候心，下極之下（年壽）候肝，肝部左右候膽，肝下（準(zhǔn)頭）候脾，方上（脾兩旁）候胃，中央（顴下）候大腸，夾大腸候腎，明堂（鼻端）以上候小腸，明堂以下候膀胱、子處。（圖2-1）。

（2）《素問·刺熱》分候法左頰一肝，右頰一肺，額一屬心，頦一腎，鼻一脾。

面部與臟腑相關(guān)部位

例題解析：試述闕、山根、年壽、面王所屬臟腑（10分）

闕中（印堂）候肺

闕下（下極、山根）候心

下極之下（年壽）候肝

面王即鼻尖，又名準(zhǔn)頭、鼻準(zhǔn)

肝下（準(zhǔn)頭）候脾

五色主病

青赤黃白黑

赤色主熱證，亦見于戴陽證。

滿面通紅者，屬外感發(fā)熱，或臟腑火熱熾盛的實(shí)熱證。

兩顴潮紅者，多屬陰虛陽亢的虛熱證。

久病重病患者面色蒼白，卻顴頰部嫩紅如妝，游移不定者，屬戴陽證。是陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽，虛陽上越所致，屬病重。

白色白色主虛證（包括血虛、氣虛、陽虛）、寒證、失血證。

面色淡白無華，舌、唇色淡者，多屬氣血不足。

面色白（光）白者，多屬陽虛證。

面色蒼白（白中透青）者，多屬陽氣暴脫之亡陽證；或陰寒凝滯，血行不暢之實(shí)寒證；或大失血之人。

白（光）白圖例

蒼白圖例

黃色主脾虛、濕證。

面色淡黃，枯槁無華，稱“萎黃”。常見于脾胃氣虛，氣血不足者。

面色淡黃而虛浮，稱為“黃胖”。屬脾氣虛弱，濕邪內(nèi)盛。

若面目一身俱黃，稱為“黃疸”。

黃而鮮明如橘子色者，屬“陽黃”，乃濕熱熏蒸為患；

黃而晦暗如煙熏者，屬“陰黃”，乃寒濕郁滯所致。

青色主寒證、氣滯、血瘀、疼痛和驚風(fēng)。

面色淡青，多為虛寒證。

面色青黑，多為實(shí)寒證、劇痛，或肝病遷延日久。

面色青灰，口唇青紫，多屬心陽虛衰，心血瘀阻，或肺氣壅塞。

面色青灰，口唇青紫，肢冷脈微，多屬心陽暴脫證。

面色青黃（蒼黃），多見于肝郁脾虛；

小兒眉間、鼻柱、唇周色青者，多屬驚風(fēng)或驚風(fēng)先兆。

黑色主腎虛、寒證、水飲、瘀血、劇痛。

面黑黯淡者，多屬腎陽虛。

面黑干焦者，多屬腎陰虧虛。

眼眶周圍色黑者，多屬腎虛水飲或寒濕帶下。

面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)者，多由瘀血久停所致。

黧黑

眼眶周圍發(fā)黑

肌膚甲錯(cuò)

（四）望形體

望形體包括形體的強(qiáng)弱、胖瘦和體質(zhì)類型三個(gè)部分。

1.形體強(qiáng)弱的判斷要點(diǎn)

皮膚是潤澤還是枯槁

肌肉是結(jié)實(shí)還是瘦削

骨骼是粗大還是細(xì)小

胸廓是寬厚還是狹窄。

2.形體胖瘦的判斷標(biāo)準(zhǔn)

男子BMI＞25為肥胖，BMI＜20為消瘦。女子BMI＞24為肥胖，BMI＜19為消瘦。

注：BMI（國際通用身體質(zhì)量指數(shù)）=體重（kg）/身高（m2）

（1）體胖是指身體質(zhì)量指數(shù)超過正常者。體胖能食，為形氣有余；體胖食少，為形盛氣虛，是陽氣不足、痰濕內(nèi)盛的表現(xiàn)。

（2）消瘦是指身體質(zhì)量指數(shù)小于正常者。體瘦食多，屬中焦有火；體瘦食少，屬中氣虛弱；體瘦顴紅，皮膚干枯，多屬陰血不足，內(nèi)有虛火；久病重病臥床不起，骨瘦如柴者，為臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危。

（五）望姿態(tài)

望姿態(tài)以動(dòng)靜、強(qiáng)弱、仰俯、伸屈為要點(diǎn)，觀察患者自然狀態(tài)下的動(dòng)靜姿態(tài)。

觀察患者患病后被迫出現(xiàn)的一些特殊姿態(tài)，注意姿態(tài)變化與病情變化間的關(guān)系。觀察患者患病后出現(xiàn)的一些異常動(dòng)作（如半身不遂、四肢抽搐、肌肉軟弱、行走困難等）。

姿態(tài)異常（動(dòng)靜姿態(tài)、異常動(dòng)作）的臨床表現(xiàn)及其意義

動(dòng)靜姿態(tài)可反映疾病的寒熱虛實(shí)。望動(dòng)靜姿態(tài)的要點(diǎn)是動(dòng)靜、強(qiáng)弱、俯仰、屈伸。

動(dòng)、強(qiáng)、仰、伸——陽證、熱證、實(shí)證。

靜、弱、俯、屈——陰證、寒證、虛證。

二、局部望診

（一）望頭面

望頭面包括望頭顱、囟門、頭發(fā)和面部。要觀望頭顱的大小及形狀，以辨別是否存在頭顱過大、過小及方顱等。觀望小兒囟門的形狀，以判斷是否存在囟陷、囟填及囟門遲閉等。觀望頭發(fā)的色澤、形質(zhì)、多少等情況，以判斷是否出現(xiàn)發(fā)白、發(fā)黃、發(fā)稀疏及脫發(fā)等。觀察面部及五官是否對稱，表情是否自然，以及有無腫脹等，以判斷是否存在口眼斜、肌肉抽動(dòng)、腮部腫大、顏面水腫以及驚恐貌、苦笑貌等特殊面部表情。觀察頭部的動(dòng)態(tài)是否自然，以判斷有無頭搖、頭顫等。

1.頭顱

重點(diǎn)了解其大小和形狀。其大小是以頭部通過眉間和枕骨粗隆的橫向周長來衡量的。一般新生兒為34cm，半歲為42cm，1歲為45cm，2歲為47cm，3歲為48.5cm.明顯超過這個(gè)范圍為頭顱過大，反之為頭顱過小。

2.囟門

重在觀察前囟有無突起（小兒哭泣時(shí)除外）、凹陷或遲閉的情況。前囟位于頭頂前部中央呈菱形，在出生后12～18月閉合。

3.頭發(fā)

主要觀察頭發(fā)顏色、疏密、光澤以及有無脫落等情況，其中光澤是頭發(fā)望診的重點(diǎn)。

4.面部

有無面腫、腮腫、面削顴聳或口眼斜，有無特殊面容，如驚怖貌、苦笑貌等。

（二）望五官

包括目、耳、鼻、口、唇、牙齒、牙齦和咽喉。

1.望目

（1）目色觀察目眶周圍的膚色有無發(fā)黑、發(fā)青等，白睛的顏色有無變紅、黃染、藍(lán)斑、出血等，目內(nèi)外眥脈絡(luò)的顏色有無變淺及變紅等，眼瞼結(jié)膜顏色是否變淺或變紅。

（2）目形觀察眼瞼是否浮腫、下垂，有無針眼、眼丹；眼窩有無凹陷、眼球有無突出等。

（3）目態(tài)觀察其眼瞼的閉合、睜開是否自如、到位，有否眼瞼的拘攣，有無昏睡露睛等；眼球是否可靈活轉(zhuǎn)動(dòng)，有無瞪目直視、戴眼、橫目斜視等；兩眼的瞳孔是否等大等圓，對光反射是否存在，以及有無瞳孔縮小、瞳孔散大等。

2.望耳

（1）耳郭觀望耳郭的色澤、大小、厚薄等，以辨別是否出現(xiàn)耳輪淡白、青黑及紅腫、干枯焦黑、甲錯(cuò)等；對于發(fā)熱小兒，觀察其耳背有無紅絡(luò)出現(xiàn)，以辨別是否麻疹將出。

（2）耳道觀望耳道內(nèi)有無分泌物、耳痔、耳癤及異物等。

3.望鼻

觀察鼻部的色澤、形狀及動(dòng)態(tài)等，以辨別是否出現(xiàn)鼻部紅腫或生瘡、酒渣鼻、鼻部色青及鼻翼扇動(dòng)等。觀察鼻道內(nèi)有無分泌物及其質(zhì)地、顏色等。

4.望口與唇

（1）口唇觀察口唇的顏色、形狀、潤燥及動(dòng)態(tài)的情況，以辨別口唇的色澤是否有淡白、深紅、青紫等改變，口唇是否出現(xiàn)腫脹、干裂、滲血、脫皮、水皰、糜爛、結(jié)痂等，口角有無流涎，口開合是否自如及有無口噤、口撮、口僻、口振、口動(dòng)、口張等。

（2）口腔觀察口腔內(nèi)有無破潰、出血及黃白腐點(diǎn)等，以辨別有無口瘡、鵝口瘡及糜爛等。

5.望齒與齦

（1）牙齒觀察牙齒的形質(zhì)、潤燥及動(dòng)態(tài)，以辨別是否存在牙齒干燥、牙齒稀疏松動(dòng)、齒根外露及牙關(guān)緊閉等。

（2）牙齦觀察牙齦的色澤、形質(zhì)等，以辨別是否存在牙齦色淡、紅腫、溢膿、出血及黑線、萎縮等。

6.咽喉

觀察咽喉部的色澤、外形等，以辨別咽喉部色澤有無加深變紅、出現(xiàn)偽膜，喉核有無肥大、紅腫、潰爛及膿液。如有偽膜應(yīng)觀察其顏色、形狀、分布范圍及擦除的難易程度。

（三）望軀體

包括頸項(xiàng)、胸脅、腹部、腰背。

1.望頸項(xiàng)

觀察頸項(xiàng)部是否對稱，活動(dòng)是否自如，生理前曲是否正常，有無平直或局限性后凸、側(cè)彎、扭轉(zhuǎn)等畸形，局部肌肉有無痙攣或短縮，有無項(xiàng)強(qiáng)及項(xiàng)軟等。觀察頸項(xiàng)部有否包塊，并結(jié)合按診辨別是否存在癭瘤、瘰疬、外傷，以及頸脈搏動(dòng)、頸脈怒張等。

2.胸脅

（1）胸廓形態(tài)觀察胸廓形態(tài)是否正常、對稱，注意有無桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸、肋如串珠等。

（2）呼吸觀察胸式呼吸是否均勻，節(jié)律是否規(guī)整，胸廓起伏是否左右對稱、均勻協(xié)調(diào)，吸氣時(shí)肋間隙及鎖骨上窩有無凹陷等。

（3）乳房觀察兩側(cè)乳房、乳頭的大小、形狀、位置、對稱性、皮膚及乳暈顏色、有無凹陷、有無異常泌乳及分泌物。男性有無乳房增生等。

3.腹部

觀察腹部是否平坦，注意有無脹大、凹陷及局部膨隆。觀察腹式呼吸是否存在或有無異常。觀察腹壁有無青筋暴露、怒張及突起等。

4.腰背部

觀測腰背部兩側(cè)是否對稱，脊柱是否居中，注意頸、胸、腰、骶段之生理彎曲是否正常，注意有無脊柱側(cè)彎、龜背或駝背、背屈肩墮及脊疳等。觀察腰部活動(dòng)是否自如，有無局部的拘攣、活動(dòng)受限等。

（四）望四肢

1.手足

注意觀察肢體有無萎縮、腫脹的情況，四肢各個(gè)關(guān)節(jié)有無腫大、變形，小腿有無青筋暴露，下肢有無畸形，觀察患者肢體有無運(yùn)動(dòng)不靈，手足有無顫動(dòng)、蠕動(dòng)、拘急及抽搐的情況，高熱神昏的患者還應(yīng)觀察其有無揚(yáng)手躑足的情況。對于病重神昏的患者，還應(yīng)注意觀察有無撫摸床沿、衣被，或雙手伸向空中，手指時(shí)分時(shí)合等異常動(dòng)作。

2.手掌

注意觀察手掌的厚薄、潤燥以及有無脫屑、水皰、皸裂的情況。

3.魚際

觀察患者魚際（大指本節(jié)后豐滿處）是豐滿還是瘦削，顏色有無發(fā)青、紅赤等情況。

4.指趾

觀察手指有無攣急、變形，腳趾皮膚有無變黑、潰爛，趾節(jié)有無脫落。注意爪甲顏色是粉紅（正常）還是淡白、鮮紅、深紅、青紫或紫黑，另外，為了觀察氣血運(yùn)行是否流暢，醫(yī)者可用拇指、食指按壓患者手指爪甲，并隨即放手，觀察其甲色變化情況及速度。若按之色白，放手即紅，說明氣血流暢，其病較輕；反之，按之色白，放之不即紅者為氣血不暢之象，病情較重。

（五）二陰

1.前陰

觀察男性的陰莖、陰囊和睪丸有無腫脹、內(nèi)縮及其他異常的形色改變。觀察女性的外陰部有無腫脹、潰瘍、腫瘤、畸形及分泌物等。

2.后陰

觀察肛門及其周圍有無腫物、脫出物以及紅腫、分泌物等，注意有無肛癰、肛裂、痔瘺、脫肛等。

（六）皮肢

觀察皮膚的色澤、潤燥、形質(zhì)等，注意有無肌膚顏色的異常，是否出現(xiàn)肌膚干燥、甲錯(cuò)，以及有無斑、疹、水皰、瘡瘍等。

（七）排出物

觀察病人的痰、涎、涕、唾、月經(jīng)、帶下、大便、小便、嘔吐物等分泌物、排泄物、病理產(chǎn)物的形、色、質(zhì)、量等。望排出物總的規(guī)律是色白質(zhì)稀者屬虛寒，色黃質(zhì)稠者屬實(shí)熱。

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