臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第26期

1．男性，32歲。右腎絞痛后尿閉1天，腹部平片可見雙側輸尿管中部各有結石一枚，約1㎝大小，左腎內(nèi)還有鹿角形結石，急診處理應先采用

A．服中藥排石

B．中西醫(yī)結合解痙排石

C．膀胱鏡下輸尿管插管緩解腎功引流尿液

D．利尿藥物應用

E．立即手術輸尿管切開取石

【正確答案】C

【答案解析】本題選C。

題中患者出現(xiàn)尿閉，首先解除尿路梗阻，選C膀胱鏡下輸尿管插管緩解腎功引流尿液。

1、一側輸尿管結石合并對側腎結石時，首先處理輸尿管結石，因其對腎功能影響較大。

2、雙側均為輸尿管結石時，如果總腎功能正常，應當首先處理腎功能較差一側的結石，盡早解除梗阻，挽救腎功能；如果總腎功能較差，應先治療腎功能較好一側的結石，亦可同時做對側經(jīng)皮腎穿刺造瘺，目的在于運用有限的殘存腎功能來糾正氮質血癥、改善全身狀況以挽救病人生命。

3、雙側輸尿管結石的客情況相似時，應先處理主觀癥狀較重的或技術上容易處理的一側，如果病人全身條件許可，亦可將雙側結石同時處理。

2．8月男嬰，反復2次皮膚膿皰疹,伴發(fā)熱已5天，近1天嘔吐，呈噴射狀，且抽搐1次。診斷為化膿性腦膜炎,給大劑量青霉素治療7天后停藥，近幾日發(fā)現(xiàn)頭圍增大，前囟門隆起，叩診頭顱呈破壺聲,兩眼球向下看似落日，應考慮診斷

A．并發(fā)硬膜下積液

B．并發(fā)腦室管膜炎

C．并發(fā)腦積水

D．并發(fā)腦膿腫

E．發(fā)生顱內(nèi)腫瘤

【正確答案】C

【答案解析】顱內(nèi)腦脊液容量增加，就稱為腦積水。腦積水臨床見癥并不一致，與病理變化出現(xiàn)的年齡、病理的輕重、病程的長短有關。胎兒先天性腦積水多致死胎，出生以后腦積水可能在任何年齡出現(xiàn)，多數(shù)于生后6個月出現(xiàn)。年齡小的患者顱縫未接合，頭顱容易擴大，故顱內(nèi)壓增高的癥狀較少。腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月后頭顱快速、進行性增大。正常嬰兒在最早六個月頭圍增加每月1.2-1.3cm，本癥則為其2-3倍，頭顱呈圓形，額部前突，頭穹窿部異常增大，前囟擴大隆起，顱縫分離，顱骨變薄，甚至透明，叩診可出現(xiàn)“破壺聲”（Maceen）征。顳額部呈現(xiàn)怒張的靜脈，眼球下旋，上鞏膜時常暴露（日落征）。病嬰精神萎靡，頭部不能抬起，嚴重者可伴有大腦功能障礙，表現(xiàn)為癲癇、視力及嗅覺障礙、眼球震顫、斜視、肢體癱瘓及智能障礙等。由于嬰兒頭顱呈代償性增大，因此，頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫均不明顯。診斷：需要結合病史、體格檢查、輔助檢查綜合分析。

3．女性，26歲，多血質外觀，向心性肥胖，痤瘡，下腹及大腿外側見紫紋，血皮質醇明顯升高，為進一步診斷病變部位．哪項檢查最有意義

A.尿17-羥測定

B.血ACTH測定

C.尿游離皮質醇測定

D.小劑量地塞米松抑制試驗

E.垂體CT

【正確答案】B

【答案解析】血漿ACTH測定：對病因診斷有重要價值，正常人血漿ACTH濃度為4—22pmol/L。庫欣病和異位ACTH腫瘤病人一般ACTH水平升高，ACTH＞50pg/dl提示為ACTH依賴性病變，確定垂體性高ACTH分泌的最直接方法，是測定顳骨巖部靜脈竇內(nèi)ACTH濃度，并與外周血中的濃度比較，通過左右兩側比較，可確定微腺癌的位置。

尿17－羥皮質類固醇（17-OHCS）正常范圍男性13.8～41.4μmol／24h；女性11.0～27.6μmol／24h。

檢查介紹尿17-羥皮質類固醇為尿中由腎上腺皮質所分泌的激素及其代謝產(chǎn)物。

臨床意義增高：見于腎上腺皮質功能亢進、腎上腺皮質增生、腎上腺皮質腫瘤、甲狀腺功能亢進、嚴重刺激和創(chuàng)傷。肥胖病、胰腺炎

血皮質醇及24小時尿游離皮質醇測定血皮質醇濃度直接反映腎上腺糖皮質激素分泌情況，而尿游離皮質醇量和血漿中真正具活性的游離皮質醇濃度呈正相關。這兩個試驗被推薦為檢查腎上腺皮質功能紊亂的首選項目。但因為血漿皮質醇測定是包括了結合和游離的兩部分，所以不能排除CBG和白蛋白濃度的影響。皮質醇分泌還存在晝夜變化應加以注意。皮質醇測定也受非腎上腺疾病的影響，各種原因的應激狀態(tài)、營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、慢性肝病、肥胖，還有多種可以干擾試驗的藥物和食物都可以影響結果，應加以注意。

小劑量地塞米松抑制試驗：試驗方法是口服地塞米松0.5毫克，1次／6小時，共2天。于服藥前及服藥第二天5留24小時尿查尿游離皮質醇，于服藥前及服藥第三日晨8時抽血測定促腎上腺皮質激素和皮質醇。

結果分析：服藥后尿游離皮質醇應抑制到＜69納摩爾／24小時，血皮質醇應＜82.8納摩爾／升。

臨床意義：如血皮質醇、尿游離皮質醇不被抑制，提示存在皮質醇增多癥。

4．切斷動物頸部迷走神經(jīng)后動物的呼吸將變?yōu)椋?

A.變深變慢

B.變淺變慢

C.不變

D.變淺變快

E.變深變快

【正確答案】A

【正確答案】肺牽張反射：肺擴張引起吸氣抑制，肺萎陷引起吸氣興奮。該反射是由迷走神經(jīng)參與和完成的。故切斷迷走神經(jīng)后，肺吸氣的興奮減弱，則呼吸變慢，肺擴張時，吸氣抑制減弱，則呼吸變深。

首先肺牽張反射，由肺擴張或縮小而反射地引起吸氣抑制或加強效應。包括兩部分，最常見為肺充氣時引起吸氣抑制效應，稱肺充氣反射；其次，為肺放氣時所引起的吸氣效應，也稱肺放氣反射，此反射當用力呼氣才發(fā)生肺擴張引起吸氣抑制，肺萎陷引起吸氣興奮。

其次迷走神經(jīng)為第10對腦神經(jīng)，是腦神經(jīng)中最長，分布最廣的一對，含有感覺、運動和副交感神經(jīng)纖維，支配呼吸、消化兩個系統(tǒng)的絕大部分器官以及心臟的感覺、運動以及腺體的分泌。因此，迷走神經(jīng)損傷可引起循環(huán)、消化和呼吸系統(tǒng)功能失調。

最后就成了，切斷了迷走神經(jīng)，肺部的整體興奮度下降，所以整個的過程就慢下來了。

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