菌痢-細(xì)菌性痢疾：

一、病原學(xué)

痢疾桿菌為本病病原體。屬腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭陰性桿菌。按其抗原結(jié)構(gòu)和生化反應(yīng)不同，目前本菌分為4群和47個(gè)血清型，即A群痢疾志賀菌、B群福氏志賀菌、C群鮑氏志賀菌、D群宋內(nèi)志賀菌。我國多數(shù)地區(qū)多年來一直是B群福氏志賀菌為主要菌群，其次為D群宋內(nèi)賀志菌，且有不斷上升的趨勢。近年來少數(shù)地區(qū)有A群痢疾志賀菌流行。各種痢疾桿菌均可產(chǎn)生內(nèi)毒素，是主要的致病因素；痢疾志賀菌還產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒、細(xì)胞毒和腸毒素作用，可引起更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。

二、流行病學(xué)

（一）傳染源

菌痢病人及帶菌者為傳染源醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。

（二）傳播途徑

通過消化道傳播，病原菌隨病人糞便排出污染食物、水、生活用品或手，經(jīng)口感染，亦可經(jīng)蒼蠅污染食物而傳播。

（三）人群易感性

人群普遍易感，病后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定，且不同菌群及血清型之間無交叉免疫，故易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。

三、發(fā)病機(jī)制及主要病變部位

（一）發(fā)病機(jī)制

痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病，取決于對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的吸附和侵襲力，即具有侵襲力的菌株才引起發(fā)病。痢疾桿菌進(jìn)入消化道，如機(jī)體免疫力低下，細(xì)菌侵入后在腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層中繁殖，引起腸黏膜炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙，使腸黏膜出現(xiàn)炎癥、壞死和潰瘍，而發(fā)生腹痛、腹瀉和膿血便。

（二）主要病變部位

腸道病變主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著，嚴(yán)重者可累及整個(gè)結(jié)腸及回腸下段。

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期1～2日（數(shù)小時(shí)至7日）。

（一）急性普通型菌痢

起病急、高熱可伴有發(fā)冷寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)腹痛、腹瀉、里急后重，大便每日10余次至數(shù)10次，量少，開始為稀便，迅速變?yōu)轲ひ耗撗悖笙赂箟和醇澳c鳴音亢進(jìn)。早期治療，多于1周左右病情逐漸恢復(fù)而痊愈，少數(shù)可病程遷延轉(zhuǎn)為慢性。

（二）慢性遷延型菌痢

急性菌痢病程遷延超過2個(gè)月病情未愈者，為慢性菌痢。慢性遷延型主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便常有黏液及膿血，可伴有乏力、營養(yǎng)不良及貧血等癥狀，亦可腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。

（三）中毒型菌痢

多見于2～7歲兒童。起病急驟，中毒癥狀多發(fā)生于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，突起寒戰(zhàn)、高熱，有時(shí)體溫不升，病初常無腹瀉等胃腸道癥狀，洗腸檢查糞便有多數(shù)白細(xì)胞及紅細(xì)胞。可分以下3型：

1.休克型

表現(xiàn)為循環(huán)衰竭。面色蒼白、皮膚發(fā)花、四肢冰冷、發(fā)紺，脈細(xì)數(shù)、血壓下降、少尿?？砂橛幸庾R(shí)障礙、DIC、多臟器功能障礙甚至衰竭。

2.腦型

表現(xiàn)為腦水腫甚至腦疝。頭痛、不同程度的意識(shí)障礙，可有瞳孔大小不等、昏迷、驚厥及呼吸衰竭。

3.混合型：兼有上述兩型表現(xiàn)，病情最嚴(yán)重，病死率高。

五、診斷依據(jù)

（一）流行病學(xué)資料

夏秋季多發(fā)，有進(jìn)食不潔食物或與菌痢病人接觸史。

（二）臨床表現(xiàn)

急性期有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便；左下腹明顯壓痛。慢性遷延型病人有急性菌痢史，病程超過2個(gè)月未愈者。重型有休克型、腦型及混合型表現(xiàn)。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象：急性期白細(xì)胞總數(shù)輕、中度增高，中性粒細(xì)胞增高，慢性期可有貧血。

2.糞便檢查

（1）常規(guī)檢查：外觀黏液膿血便。鏡檢有大量膿細(xì)胞或白細(xì)胞（每高倍視野多于15個(gè)）及紅細(xì)胞。如見吞噬細(xì)胞更有助于診斷。

（2）病原學(xué)檢查：確診有賴于糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌。

六、鑒別診斷

（一）急性菌痢的鑒別診斷

1.急性阿米巴痢疾

阿米巴原蟲為病原體。臨床表現(xiàn)起病較緩，多無發(fā)熱，腹痛輕，無里急后重，腹瀉次數(shù)少，右下腹有壓痛。大便量多，為暗紅色，果醬樣血便。鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏克雷晶體，可找到溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體。

2.其他病原菌引起的腸道感染

癥狀多與急性菌痢相似，確診有賴于糞便培養(yǎng)出病原菌。

（二）慢性遷延性菌痢的鑒別診斷

1.結(jié)腸癌及直腸癌

癌腫繼發(fā)感染可出現(xiàn)菌痢的表現(xiàn)，用抗菌藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。但久治無效。伴進(jìn)行性消瘦。可行肛門指診及進(jìn)一步做鋇灌腸、結(jié)腸鏡檢查協(xié)助診斷。

2.慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

臨床表現(xiàn)可有反復(fù)的腹瀉及膿血便，但抗菌藥物無效。便培養(yǎng)無致病菌。可采用乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，腸黏膜脆弱易出血，有散在潰瘍。晚期病人鋇灌腸可見結(jié)腸袋消失呈鉛管樣改變。

（三）中毒型的鑒別診斷

1.休克型與其他感染性休克鑒別。

2.腦型與流行性乙型腦炎及鉤端螺旋體?。X膜腦炎型）鑒別。通過糞便常規(guī)、培養(yǎng)、腦脊液及鉤端螺旋體顯凝試驗(yàn)鑒別。

七、治療

（一）病原治療

可選用氟喹諾酮類及復(fù)方新諾明等藥物，多數(shù)菌痢病人有較好的療效。慢性遷延型菌痢則需做病原菌分離及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以選擇適當(dāng)?shù)目咕幬?；可?lián)合應(yīng)用2種不同類型的抗菌藥物，療程須長并需要重復(fù)1～3個(gè)療程；可應(yīng)用藥物保留灌腸法治療。中毒型菌痢需靜脈聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)效抗菌藥。

（二）支持及對(duì)癥治療

酌情予以補(bǔ)液、解痙藥。中毒型則需積極防治休克、腦水腫及呼吸衰竭治療。

八、預(yù)防

關(guān)鍵環(huán)節(jié)是切斷傳播途徑。具體措施包括搞好飲食、飲水衛(wèi)生，搞好個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生，做好三管一滅（管水、管糞、管理飲食及消滅蒼蠅）。