新生兒溶血病臨床診斷：

1 新生兒溶血?。℉DN）發(fā)病機制

新生兒溶血病（HDN）從廣義上說包括母嬰血型不合，紅細胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺陷，球形紅細胞增多癥等引起的溶血癥。臨床上以母嬰血型不合引起的最為常見，這里主要討論母嬰血型不合引起的胎兒或新生兒免疫性溶血，習慣上稱為新生兒免疫性溶血性疾病。發(fā)病機制主要是母嬰血型不合，孕母體內(nèi)IgG類血型抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，胎兒紅細胞被母親的同種抗體包被，這種抗體是針對胎兒紅細胞上父源性的抗原，被包被的紅細胞在分娩前后加速破壞發(fā)生溶血，造成胎兒發(fā)生溶血為主要損害的一種被動免疫性疾病。本病的血型抗體以抗A、抗B、抗AB、抗D等為多見。其病程程度從重到輕依次為：抗D抗體，Rh系統(tǒng)其他抗體，ABO血型抗體；發(fā)病主要由：

1.1 ABO血型不合

多數(shù)發(fā)病于男方為A、B或AB，女方為O型，前者顯性為抗原，后者隱性為無抗原。

1.2 Rh血型不合

在Rh血型不合溶血病中，以D抗原不合最為多見，臨床表現(xiàn)也最嚴重。Rh溶血病在第一胎時因抗體濃度不高發(fā)病甚少，第一胎常處于初次免疫反應的潛伏階段，當再次妊娠時發(fā)生反應僅需數(shù)日就可出現(xiàn)紅細胞溶解，多發(fā)生于Rh陰性的母親孕育Rh陽性的胎兒引起的。

2 新生兒溶血?。℉DN）的臨床表現(xiàn)

ABO與Rh等不合的溶血癥狀基本相同，只是輕重程度有所不同，前者輕，病程進展較慢；后者重，病情進展較快。輕型者：出生時與正常新生兒無差異，1d～2d后逐漸出現(xiàn)黃疸、貧血，程度日益加深或稍有嗜食拒食癥狀；這種病例易誤診為生理性黃疸。重型者：因胎兒紅細胞大量破壞出現(xiàn)貧血，全身水腫，胸腹腔積液，肝脾腫大而致死胎流產(chǎn)、早產(chǎn)，有的出生時因貧血、水腫、心理衰竭而死亡，出生后黃疸出現(xiàn)越早進展越快反映病情越重，黃疸的加深往往與日俱增；此時相應的表現(xiàn)有嗜食拒食擁抱反射由強轉(zhuǎn)弱，貧血，肝脾大逐漸趨明顯；若不積極治療，血清游離未結(jié)合膽紅素水平到42μmol/L以上可引起腦神經(jīng)細胞核黃染的腦病癥狀。

3 新生兒溶血?。℉DN）的實驗室檢查及診斷依據(jù)

3.1 產(chǎn)前檢查

產(chǎn)前實驗室檢查的目的是預測哪些孕婦懷有的胎兒患有新生兒溶血?。℉DN）的危險性。一旦證實，在妊娠期間就應該定期做抗體效價檢查及降低抗體效價的治療并做好新生兒溶血?。℉DN）治療準備。實驗室檢查包括ABO定型，Rh定型，檢查母親血清中有無IgG性質(zhì)的不規(guī)則抗體，并進一步測定其效價。

方法是首先用巰基乙醇處理母親血清，滅活其中的IgM抗體。然后將血清進行倍比稀釋，加入父親的紅細胞，用間接抗人球蛋白的方法檢測，當母親血清中IgM抗體大于或等于64時，其血型不合胎兒可能會發(fā)生新生兒溶血?。℉DN）。

3.2 產(chǎn)后患兒血標本檢測

確診HDN的最有力的證據(jù)是患兒紅細胞被IgG致敏。包括：患兒紅細胞直接抗人球蛋白試驗，患兒紅細胞抗體放散試驗，患兒血清中游離抗體測定。這幾種試驗都屬于combs試驗，是檢查不完全抗體的一種很好的方法。

直接試驗：用抗Ig抗體檢測有無Ig抗體的存在，患兒紅細胞經(jīng)3次洗滌后配成3%～5%的紅細胞懸液，吸取25 μl直接加入Diana抗人球蛋白的卡中，孵育20 min后，用專用離心機離心，觀察結(jié)果，以紅細胞凝集強弱報告結(jié)果。直抗試驗陽性說明患兒紅細胞已被血型抗體致敏。

放散試驗：致敏的患兒紅細胞通過加熱放散試驗（當ABO血型不合時）或乙醚放散試驗（Rh血型不合時）將抗體放散于放散液中，在釋放出的抗體中加入經(jīng)酶處理的A、B、O型紅細胞做間接抗人球蛋白試驗，此方法敏感性高，準確性好，即使直接試驗陰性，放散試驗也可能陽性。

游離抗體試驗：患兒血清的IgG抗A（B）來自母親如果新生兒血清中發(fā)現(xiàn)與其紅細胞不配合的IgG抗A（B）時，表明嬰兒可能受害。

血清膽紅素試驗：是提供新生兒溶血?。℉DN）嚴重程度的一個指標，當膽紅素超過85.8 μmol/L時，且以未結(jié)合膽紅素為主，應考慮病理性黃疸；RH-HDN黃疸出現(xiàn)時間比ABO-HDN早，且膽紅素濃度也高。

4 結(jié)果

我院對500例ABO血型不合新生兒進行了直接試驗、放散試驗、游離抗體試驗；其結(jié)果均以陰性、弱陽性、1+、2+、3+、4+等檔次進行報告。

以上500例中三項試驗都陽性的只占12%，其他很多都是單項或兩項陽性，放散和游離試驗的陽性率比直抗較高，而且直抗陽性一般以弱陽性為主，這與患兒紅細胞抗體結(jié)合少有關，放散和游離陽性及凝集的強度都比直抗高，作出診斷：

上述懷疑ABO-HDN的需進一步根據(jù)其他癥狀再作出診斷。與此同時，我們做了3例母親Rh陰性懷有Rh陽性患兒的RH-HDN的檢查，由于有2例為第一胎，均為陰性；1例為第二胎，其直抗為2+、放散2+、游離1+，診斷為RH-HDN。

5 討論

診斷ABO-HDN的最有力證據(jù)是證實患兒紅細胞被來自母親IG抗A（B）所致敏，通過直接試驗、游離抗體試驗、放散試驗可以對患兒早期作出診斷，但是由于技術原因試驗易致假陰性，新生兒溶血?。℉DN）如及早診斷治療，治愈率較高，比較少遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，未及時診斷治療者，可發(fā)生嚴重并發(fā)癥核黃疸則會遺留智力低下、聽覺障礙、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。故及早診斷、治療是關鍵，根據(jù)生后24 h內(nèi)迅速出現(xiàn)黃疸及溶血性貧血的臨床特點，結(jié)合母、嬰血型鑒定及特異性抗體檢查，即可明確診斷。