臨床醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)：我國(guó)顱腦創(chuàng)傷研究現(xiàn)狀與展望：

顱腦外傷已成為發(fā)達(dá)國(guó)家青少年傷病致死的首位病因，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)和交通等發(fā)展，我國(guó)顱腦傷發(fā)生率和因顱腦傷致死殘的傷員也逐年增加。近二十年來(lái)，我國(guó)有條件的神經(jīng)外科開(kāi)始逐步重視顱腦外傷的基礎(chǔ)研究和臨床防治應(yīng)用研究，取得了一定進(jìn)展，使得顱腦創(chuàng)傷病人殘死率有所降低。但我國(guó)顱腦創(chuàng)傷的實(shí)驗(yàn)研究和臨床救治仍存在一些問(wèn)題和不足，特別是實(shí)驗(yàn)研究條件與國(guó)際先進(jìn)水平仍有較大差距。

1.加強(qiáng)和提高現(xiàn)場(chǎng)搶救和急診室早期診治水平：重型顱腦傷病人的現(xiàn)場(chǎng)和急診室搶救十分重要，是提高救治水平的第一步。我國(guó)目前從事現(xiàn)場(chǎng)和急診室搶救的人員素質(zhì)和設(shè)備與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家差距較大，尤其是中小城市和廣大農(nóng)村地區(qū)。加強(qiáng)和提高第一線醫(yī)生的顱腦傷診治 水平、特別是提高對(duì)顱腦傷病人現(xiàn)場(chǎng)搶救和急診室早期診治能力十分重要。及時(shí)有效的現(xiàn)場(chǎng)搶救和正確的急診室診治將為重型顱腦傷病人后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件醫(yī)學(xué)教育/網(wǎng)搜集整理。

2.急性顱內(nèi)血腫早診治仍是提高顱腦傷病人治療效果的重要環(huán)節(jié)：及早發(fā)現(xiàn)和清除急性顱內(nèi)血腫能盡快解除腦受壓、防止繼發(fā)性腦缺血和腦疝形成。不可否認(rèn)頭顱CT動(dòng)態(tài)掃描是確診急性顱內(nèi)血腫的首選輔助措施，但臨床醫(yī)生對(duì)急性顱內(nèi)血腫的診斷不能僅依賴頭顱CT掃描，更要重視病人的外傷史、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)體征等進(jìn)行綜合分析，作出正確的診斷，以免漏診。一旦發(fā)現(xiàn)有占位效應(yīng)的顱內(nèi)血腫，應(yīng)立即開(kāi)顱手術(shù)清除血腫，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。

3.重視傷后抑制內(nèi)源性腦損傷因子的發(fā)生和發(fā)展：（1）腦遞質(zhì)受體：主要包括乙酰膽堿及其受體、單胺類及其受體、興奮性氨基酸及其受體、內(nèi)源性阿片肽及其受體。腦遞質(zhì)及其受體系統(tǒng)的病理改變會(huì)導(dǎo)致腦血流異常、腦組織代謝異常、和腦水腫、甚至直接殺傷神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明傷后早期阻斷或協(xié)調(diào)腦遞質(zhì)和受體異常變化，對(duì)腦外傷有明顯的治療效果。但目前受體拮抗劑治療腦創(chuàng)傷仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段和初步臨床研究應(yīng)用階段。所以，研制安全有效的內(nèi)源性損害因子清除劑或受體拮抗劑是今后研究方向之一。（2）自由基清除劑：大量實(shí)驗(yàn)研究氧自由基清除劑具有減輕顱腦傷后繼發(fā)性腦損害、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫、防治神經(jīng)元膜結(jié)構(gòu)損害等效能。在眾多已知的氧自由基清除劑中，目前已在臨床使用的藥物主要包括維生素C、維生素E、甘露醇、巴比妥類、超氧歧化酶、激素和21-氨基類固醇等。其中維生素C、維生素E、甘露醇、巴比妥類已在臨床廣泛應(yīng)用，但仍缺少十分明確的臨床療效。有關(guān)大劑量糖皮質(zhì)激素治療重度腦損傷患者的臨床療效至今仍有較大爭(zhēng)議。問(wèn)題的關(guān)鍵是進(jìn)行更有說(shuō)服力的多中心隨機(jī)雙盲前瞻性臨床應(yīng)用研究，以確定療效。

4.重視和加強(qiáng)內(nèi)源性腦保護(hù)因子的臨床應(yīng)用研究：目前研究已發(fā)現(xiàn)的內(nèi)源性腦保護(hù)因子主要包括：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、熱休克蛋白、腺苷、鎂等。體外細(xì)胞培養(yǎng)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明上述內(nèi)源性腦保護(hù)因子有助于減輕繼發(fā)性神經(jīng)元損害、促進(jìn)受損神經(jīng)元及軸索修復(fù)再生。鎂制劑和神經(jīng)節(jié)苷脂已經(jīng)應(yīng)用于臨床治療重型顱腦傷傷員、并且已經(jīng)取得初步療效，無(wú)毒副作用。而目前發(fā)現(xiàn)多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子屬于肽類，大多數(shù)難以通過(guò)血腦屏障，無(wú)法發(fā)揮其腦保護(hù)作用。如何設(shè)法使它們能夠透過(guò)血腦屏障、發(fā)揮其腦保護(hù)作用是今后重點(diǎn)研究課題之一。

5.顱腦創(chuàng)傷分子生物學(xué)基礎(chǔ)：分子生物學(xué)已經(jīng)滲透至臨床所有學(xué)科。分子生物學(xué)工程技術(shù)應(yīng)用于顱腦創(chuàng)傷發(fā)病機(jī)理的研究已經(jīng)起步。人們發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后神經(jīng)元可能存在即早基因及其蛋白表達(dá)異常，并且可能與遲發(fā)性神經(jīng)元損害病理過(guò)程有關(guān)。初步研究發(fā)現(xiàn)bc1-2和bc1-x表達(dá)占優(yōu)時(shí)，有利于受損的神經(jīng)元修復(fù)和存活，而bc1-bax表達(dá)占優(yōu)時(shí)，則促使受損的神經(jīng)元凋亡。目前通過(guò)分子生物學(xué)工程技術(shù)合成多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子和其它生物活性物質(zhì)，用于體外神經(jīng)細(xì)胞的培養(yǎng)研究已獲得初步進(jìn)展。為將來(lái)臨床應(yīng)用奠定了良好的基礎(chǔ)。但是，顱腦分子生物學(xué)在國(guó)內(nèi)則剛剛開(kāi)始，許多問(wèn)題尚未解決，有待于今后努力開(kāi)拓。

6.彌漫性軸索損傷：彌漫性軸索損傷是導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷病人死亡和致殘的主要原因，也是導(dǎo)致顱腦傷病人長(zhǎng)期昏迷的唯一確切因素。如何防治顱腦創(chuàng)傷病員彌漫性軸索損傷是當(dāng)今神經(jīng)科學(xué)研究的難點(diǎn)之一。近年研究發(fā)現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷后神經(jīng)元軸索上存在兩種軸索生長(zhǎng)抑制物，分別被命名為NI-35和NI-250.它們對(duì)于受損神經(jīng)元軸索修復(fù)再生有明顯生長(zhǎng)阻抑作用。通過(guò)滅活這兩種軸索生長(zhǎng)抑制物有助于受損軸索修復(fù)再生。另外多種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)受損神經(jīng)元及軸索的修復(fù)和再生也有促進(jìn)作用。盡管如此，人們對(duì)顱腦創(chuàng)傷所致的彌漫性軸索損傷的發(fā)生機(jī)理和防治尚缺乏認(rèn)識(shí)，有待于今后繼續(xù)探討。

7.亞低溫腦保護(hù)：早在五十年代，國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生曾將冬眠低溫療法用于治療重型顱腦創(chuàng)傷病人，但由于當(dāng)時(shí)未進(jìn)行正規(guī)系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，缺乏臨床病人安全方便的降溫方法以及低溫造成并發(fā)癥，逐漸被臨床醫(yī)生所遺忘。直至80年代，國(guó)內(nèi)外通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)30℃～35℃亞低溫能顯著降低顱腦傷動(dòng)物死殘率、保護(hù)血腦屏障、防治繼發(fā)性神經(jīng)元損害等。90年代，人們又重新開(kāi)始將亞低溫應(yīng)用于救治重型顱腦創(chuàng)傷傷員，臨床研究也證明30℃～35℃亞低溫能顯著降低重型顱腦創(chuàng)傷傷員死殘率。上海、北京、天津等國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院都開(kāi)展了這方面臨床工作，并且取得明顯療效。由于亞低溫治療方法簡(jiǎn)單、療效確切，應(yīng)列為重型顱腦創(chuàng)傷傷員治療常規(guī)措施。但由于條件限制，國(guó)內(nèi)中小醫(yī)院尚難以開(kāi)展正規(guī)亞低溫治療。

8.顱腦創(chuàng)傷傷員長(zhǎng)期昏迷的催醒治療：由于目前臨床采用的催醒方法缺乏嚴(yán)格隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，所以其療效難以肯定。甚至有人認(rèn)為顱腦傷長(zhǎng)期昏迷患者蘇醒是自然恢復(fù)過(guò)程，催醒治療無(wú)任何作用。盡管如此，全世界各國(guó)醫(yī)師均常規(guī)采用康復(fù)訓(xùn)練和藥物催醒等綜合療 法，期望促使長(zhǎng)期昏迷患者蘇醒。但目前用于長(zhǎng)期昏迷患者催醒方法的有效性難以判斷和評(píng)價(jià)，尤其是各種藥物的催醒效果更難評(píng)定。

9.近年來(lái)鈣拮抗劑尼莫地平對(duì)顱腦外傷的療效評(píng)價(jià)：歐洲已開(kāi)展了Ⅰ至Ⅲ期的尼莫地平多中心隨機(jī)雙盲前瞻性臨床研究。852例顱腦外傷患者傷后6個(gè)月隨訪結(jié)果表明尼莫地平治療組患者的預(yù)后良好率由對(duì)照組59%升至61%，死亡率由對(duì)照組25%降為22%，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差別。研究又發(fā)現(xiàn)在傷后首次CT檢查有tSAH的患者中，尼莫地平能顯著地降低tSAH病人的病死率和致殘率。尼莫地平治療組患者預(yù)后不良率為51%，安慰劑組為66%.尼莫地平治療組患者病死率為32%，安慰劑組為46%（P＜0.05）。為了進(jìn)一步證明尼莫地平對(duì)tSAH的治療作用，目前在全世界13個(gè)國(guó)家40個(gè)醫(yī)學(xué)中心正進(jìn)行為期2年的Ⅳ期尼莫地平治療tSAH病人的臨床前瞻性雙盲研究，我國(guó)上海長(zhǎng)征醫(yī)院參加了這一研究計(jì)劃，屆時(shí)將得出確切結(jié)論。

10.加強(qiáng)和提高腦外傷重癥監(jiān)護(hù)單位（ICU）的醫(yī)護(hù)水平和規(guī)范化管理：在有條件的醫(yī)院，重型顱腦傷病人傷后早期都在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)單位（ICU）。提高和規(guī)范ICU醫(yī)生和護(hù)士的救治水平 、正確使用監(jiān)護(hù)和搶救儀器、建立完善的計(jì)算機(jī)收集和分析病人資料系統(tǒng)、控制院內(nèi)感染、促進(jìn)ICU規(guī)范化實(shí)施，是提高重型顱腦傷病人傷后早期救治成功率的關(guān)鍵。

目前我國(guó)醫(yī)院之間顱腦外傷救治水平差距較大，治療方法也不夠規(guī)范和合理，認(rèn)識(shí)亦有差異。如何使臨床重型顱腦外傷救治方法規(guī)范化和合理化、加大應(yīng)用性實(shí)驗(yàn)研究。