2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師課程“全科醫(yī)療-中成藥應(yīng)用”基礎(chǔ)班講義

2021-05-02 08:08 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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應(yīng)用禁忌、用法

中成藥應(yīng)用

第一節(jié)　應(yīng)用禁忌

一、中成藥與西藥的配伍禁忌

二、中成藥的用藥禁忌

三、影響中成藥的安全因素及控制措施

一、中成藥與西藥的配伍禁忌

一般盡量避免配伍使用；間隔使用，同時(shí)注意藥物的相互作用，避免發(fā)生不良反應(yīng)。

可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)有：

1.降低藥物的療效

2.影響體內(nèi)酶代謝或破壞酶的作用

3.增加藥物的毒副作用

4.加重或誘發(fā)并發(fā)癥

5.藥物作用相互拮抗

6.引起沉淀或過(guò)敏反應(yīng)

7.影響藥物排泄

1.降低藥物的療效

含麻黃堿的中成藥，如麻杏止咳露、止咳定喘丸、防風(fēng)通圣丸等與降壓藥不宜合用，因?yàn)槁辄S堿可使血管收縮，可能會(huì)降低降壓藥的作用。

含酸性藥物的中成藥，如六味地黃丸與堿性西藥氫氧化鋁凝膠、氨茶堿、碳酸氫鈉、復(fù)方氫氧化鋁片（胃舒平）不宜同時(shí)服用，會(huì)發(fā)生酸堿中和，使中藥、西藥均失去治療作用。

含多種金屬元素，如鈣、鎂、鐵等礦物質(zhì)成分的中藥（石膏、石決明、瓦楞子、龍骨、牡蠣）及中成藥（止咳定喘丸、龍牡壯骨沖劑）不宜與四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、異煙肼、利福平等配伍，因生成難溶性的化合物或絡(luò)合物而影響吸收，降低藥效。

含有鞣質(zhì)的中藥（五倍子、石榴皮、山茱萸、虎杖、大黃）以及中成藥（黃連上清丸、牛黃解毒片、七厘散）不宜與四環(huán)素類、紅霉素、克林霉素等同服，因在胃腸道結(jié)合產(chǎn)生沉淀，降低生物利用度。

經(jīng)典例題

下列哪種藥物不宜與降壓藥合用

A.止咳定喘丸

B.黃連上清丸

C.龍牡壯骨沖劑

D.牛黃解毒片

E.七厘散

『正確答案』A

『答案解析』含麻黃堿的中成藥，如麻杏止咳露、止咳定喘丸、防風(fēng)通圣丸等與降壓藥不宜合用，因?yàn)槁辄S堿可使血管收縮，可能會(huì)降低降壓藥的作用。

2.影響體內(nèi)酶代謝或破壞酶的作用

含雄黃的中成藥（如牛黃解毒丸、六神丸等）不宜與酶制劑合用，因?yàn)樾埸S的主要成分為硫化砷，砷可與酶蛋白、氨基酸分子結(jié)構(gòu)上的酸性基團(tuán)形成不溶性沉淀，從而抑制酶的活性，降低療效。

以大黃為主要成分的中成藥（牛黃解毒片、麻仁丸、解暑片）不能與胰酶、胃蛋白酶等合用，因?yàn)榇簏S的主要成分大黃酚可抑制酶類的消化作用。

含黃連成分的中成藥不宜與乳酶生合用，因?yàn)榍罢吣苁谷槊妇盍适?，?dǎo)致乳酶生失去助消化的功能。

3.增加藥物的毒副作用

中藥麻黃，忌與氨茶堿同服，不僅藥效減低，且能使毒性增加1～3倍，引起惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、頭暈、心律失常、震顫等。

含莨菪烷類生物堿的中藥及制劑（如華山參、洋金花、顛茄合劑）不宜與強(qiáng)心苷類藥物配伍。因其具有松弛平滑肌、減慢胃腸蠕動(dòng)的作用，使肌體對(duì)強(qiáng)心苷類藥物的吸收和蓄積增加，易引起中毒反應(yīng)。

小活絡(luò)丹、香連丸、貝母枇杷糖漿中分別含有烏頭堿、黃連堿、貝母堿，與西藥阿托品、咖啡因、氨茶堿同服，很容易增加毒性，出現(xiàn)藥物中毒。

4.加重或誘發(fā)并發(fā)癥

中藥桃仁、白果、杏仁等不能與催眠鎮(zhèn)靜藥（如氯氮平、地西泮等）合用，因?yàn)樗鼈儠?huì)抑制呼吸中樞，損害肝功能。

六神丸、麝香保心丸、益心丹等中成藥與普羅帕酮（心律平）、奎尼丁同服，可導(dǎo)致心跳驟停而出現(xiàn)危險(xiǎn)。

富含鉀的中藥（如夏枯草、白茅根）不宜與保鉀利尿藥合用，否則可產(chǎn)生高血鉀，引起血壓升高。

銀杏葉制劑與阿司匹林合用可增加血小板功能的抑制，造成出血現(xiàn)象；與對(duì)乙酰氨基酚、麥角胺或咖啡因等成分的藥物同服會(huì)引起膜下血腫。與噻嗪類利尿劑同服會(huì)引起血壓升高。

5.藥物作用相互拮抗

如麻黃堿具有中樞興奮作用，如與鎮(zhèn)靜催眠藥氯丙嗪、苯巴比妥等同用則會(huì)產(chǎn)生藥效的拮抗。

枳實(shí)抗休克的有效成分N-甲基酰胺對(duì)羥福林主要作用于α受體，當(dāng)與α受體阻斷藥酚妥拉明同用，會(huì)使藥效降低。

中藥鹿茸中含糖皮質(zhì)激素，使血糖升高，故不宜與降糖藥同用。

含糖皮質(zhì)激素樣物質(zhì)的中藥（如鹿茸、何首烏、甘草、人參等）不能與降糖藥（如甲苯磺丁脲、苯乙雙胍、胰島素等）同服。因前者能使氨基酸、蛋白質(zhì)從骨骼肌中轉(zhuǎn)移到肝臟，在相關(guān)酶的作用下使葡萄糖和糖原的產(chǎn)生增加，引起血糖升高，若與降糖藥物合用會(huì)產(chǎn)生藥理拮抗作用。

6.引起沉淀或過(guò)敏反應(yīng)

復(fù)方丹參注射液不宜與低分子右旋糖酐注射液混合靜脈滴注，因低分子右旋糖酐本身是一種抗原，易與丹參等形成絡(luò)合物，二者共同作用的結(jié)果可導(dǎo)致過(guò)敏性休克或嚴(yán)重的過(guò)敏癥。

對(duì)于高敏體質(zhì)的患者，慶大霉素應(yīng)避免與柴胡注射液混合使用，因有引起過(guò)敏性休克的報(bào)道。

7.影響藥物排泄

尿液的酸堿度會(huì)影響腎臟對(duì)弱酸性或弱堿性藥物的排泄。

如山楂、烏梅等能酸化尿液，使利福平、阿司匹林等酸性藥物吸收增加，加重腎臟的毒性反應(yīng)；

而與堿性藥物四環(huán)素、紅霉素同用，使其排泄增加，療效降低；

其與磺胺類藥物同用，使乙酰化后磺胺溶解度降低，易在腎小管析出結(jié)晶，引起血尿、尿閉等癥狀。

以下中西藥聯(lián)用，能夠影響藥物排泄的是

A.麻黃堿和降壓藥聯(lián)用

B.鹿茸和降糖藥聯(lián)用

C.黃連和乳酶生聯(lián)用

D.洋金花和強(qiáng)心苷聯(lián)用

E.山楂與阿司匹林聯(lián)用

『正確答案』E

『答案解析』山楂、烏梅等能酸化尿液，使利福平、阿司匹林等酸性藥物吸收增加，加重腎臟的毒性反應(yīng)；而與堿性藥物四環(huán)素、紅霉素同用，使其排泄增加，療效降低。

二、中成藥的用藥禁忌

（一）證候禁忌

如安宮牛黃丸（涼開(kāi)），功能清熱解毒，豁痰開(kāi)竅，屬于涼開(kāi)宣竅、醒神救急之品，主治中風(fēng)、熱厥、小兒急驚風(fēng)等證，用于心肝有熱、風(fēng)痰阻竅所致高熱煩躁，面赤氣粗，舌絳脈數(shù)，兩拳固握，牙關(guān)緊閉的熱閉神昏證。

若見(jiàn)面青身涼，苔白脈遲，寒閉神昏者，則當(dāng)禁用本藥，應(yīng)選用溫開(kāi)宣竅之蘇合香丸（溫開(kāi)）。因此，臨床醫(yī)生要充分了解藥物的組成、功能主治，審因論治，辨證用藥。

（二）配伍禁忌

1.中成藥之間的配伍

有毒成分的疊加：如附子理中丸與金匱腎氣丸均含有附子，二者配合應(yīng)用，相當(dāng)于增加了附子的用量，可能引起毒副作用。

兩個(gè)含有“十八反”“十九畏”藥對(duì)的中成藥同用，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。

附：十八反、十九畏

十八反歌訣

本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。

十九畏藥歌訣

硫黃原是火中精，樸硝一見(jiàn)便相爭(zhēng)。水銀莫與砒霜見(jiàn)，狼毒最怕密陀僧。

巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情，丁香莫與郁金見(jiàn)，牙硝難合京三棱。

川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。

大凡修合看順逆，炮爁炙煿總相依。

（三）妊娠禁忌

某些中藥具有損害母體及胎元，以致引起墮胎的副作用，所以應(yīng)該作為妊娠禁忌使用的藥物。根據(jù)藥物對(duì)母體及胎元損害的程度不同，可分為禁用藥與慎用藥兩類。凡禁用藥妊娠期間絕對(duì)不能使用，慎用藥可根據(jù)孕婦體質(zhì)及病情需要審慎使用。

禁用藥多是大毒的藥物、引產(chǎn)墮胎藥、破血消癥藥、峻下逐水藥，如砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土鱉蟲(chóng)、水蛭、虻蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等。

慎用藥包括有通經(jīng)祛瘀類的桃仁、紅花、牛膝、蒲黃、五靈脂、穿山甲、王不留行、凌霄花、虎杖、卷柏、三七等；行氣破滯類的枳實(shí)、大黃、芒硝、番瀉葉、郁李仁等；辛熱燥烈類的干姜、肉桂等；滑利通竅類的冬葵子、瞿麥、木通、漏蘆等。

含有上述成分的中成藥，也就相應(yīng)被視為妊娠禁用藥和妊娠慎用藥。

（四）飲食禁忌

在服藥期間對(duì)某些飲食要有所禁忌，簡(jiǎn)稱食忌，又叫忌口。

“甘草忌豬肉、菘菜、海菜；薄荷忌鱉肉；麥冬忌鯽魚(yú)；常山忌生蔥、生菜；鱉甲忌莧菜；牡丹忌蒜、胡荽；丹參、茯苓、茯神忌醋及一切酸；威靈仙、土茯苓忌面湯茶”等

在服藥期間，一般忌食生冷、油膩等不易消化及有刺激性食物，如熱證忌食辛辣、油膩，寒證忌食生冷，水腫不宜吃鹽，胃病泛酸不宜食醋，失眠不宜飲濃茶，某些皮膚疾患，如瘡、癤忌食魚(yú)、蝦、羊肉等。

（五）特殊人群禁忌

兒童：應(yīng)根據(jù)體重或年齡計(jì)算用藥劑量和給藥途徑；避免濫用滋補(bǔ)類藥物和注射液；盡量避免使用含有毒性較大成分的中成藥；盡量縮短兒童用藥療程，及時(shí)減量或停藥。

老人：因機(jī)體器官組織衰老，對(duì)藥物的吸收、代謝速度減慢，避免使用對(duì)心臟、肝臟、腎臟、血管等組織有損害的藥物。

運(yùn)動(dòng)員：因其職業(yè)特殊性，應(yīng)避免使用含有興奮性成分的藥物。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局2009年公布了“含興奮劑目錄所列物質(zhì)的中藥品種名單”，含有相應(yīng)物質(zhì)的中成藥品種的說(shuō)明書(shū)中均已標(biāo)明“運(yùn)動(dòng)員慎用”的警示語(yǔ)，對(duì)這些中成藥品種應(yīng)避免使用。

以下屬于妊娠禁用中藥的是

A.肉桂

B.生姜

C.附子

D.大黃

E.黃芩

『正確答案』C

『答案解析』妊娠禁用藥多是大毒的藥物、引產(chǎn)墮胎藥、破血消癥藥、峻下逐水藥，如砒霜、雄黃、輕粉、斑蝥、蟾酥、麝香、馬錢子、烏頭、附子、土鱉蟲(chóng)、水蛭、虻蟲(chóng)、三棱、莪術(shù)、商陸、甘遂、大戟、芫花、牽牛子、巴豆等。

下列選項(xiàng)中屬于妊娠禁用的中藥是

A.桃仁

B.紅花

C.牛膝

D.蒲黃

E.莪術(shù)

『正確答案』E

三、影響中成藥的安全因素及控制措施

第二節(jié)　用法

一、內(nèi)服藥用法

一般內(nèi)服的中成藥，宜空腹服用，

如補(bǔ)養(yǎng)類中成藥宜飯前服，

對(duì)胃腸有刺激的飯后服為宜，

驅(qū)蟲(chóng)藥最好清晨空腹服，

安神藥睡前服效果佳，

嘔吐者應(yīng)少量多次服用，

調(diào)經(jīng)藥宜在臨近經(jīng)期前數(shù)日服用。

1.直接吞服法

露劑、合劑、乳劑、酒劑、酊劑、糖漿劑、流浸膏劑等液體制劑。

2.開(kāi)水送服法

蜜丸劑、水丸劑、糊丸劑、蠟丸劑、濃縮丸、滴丸劑、散劑、丹劑、片劑等多種固體制劑，均可采用溫開(kāi)水或涼開(kāi)水送服方法。

3.沸水沖服法

茶劑、飲劑均須用沸水泡汁，頻服代茶飲；沖服（顆粒散）、膏滋劑戓流浸膏劑也須用沸水沖泡溶化稀釋后服用。

4.藥汁送服法

丸劑、散劑、丹劑、片劑等還須用藥汁送服。如鹽水、醋、黃酒、白酒、蜜水、竹瀝汁、姜汁等送服

5.煎服法

茶劑中的午時(shí)茶等還須用水煎煮去渣取汁服用

6.舔服法

溫胃止痛的散劑。如胃活散。即不須用水送服，而直接舔服法服用，以使藥物在胃部多停留一些時(shí)間發(fā)揮治療作用，一般服后1小時(shí)再飲水為宜

7.調(diào)服法

兒童常用的服藥法。即用乳汁或戓糖水將散劑調(diào)成稀糊狀喂服的一種服法

8.含化法

藥物含于口中緩緩溶解，再慢慢咽下，使其在口腔局部發(fā)揮治療作用，多用治咽痛、喉痹、乳蛾、口糜、齒痛等疾患，如六神丸、喉癥丸等

9.燉服法

膠劑如鹿角膠、龜板膠、鱉甲膠、阿膠等單服時(shí)均可加黃酒或糖、水，隔水加熱使之溶化（又稱烊化）后服下。

10.吸入法

氣霧劑，就是將藥物霧化后，讓患者直接吸入的給藥方法。

11.鼻飼法

神志昏迷或因口腔疾患不能口服的患者，采用將藥物稀釋后通過(guò)鼻飼管注入胃中的一種給藥方法。如常用治中風(fēng)痰迷、熱病神昏、小兒驚風(fēng)等急重病證的安宮牛黃丸、紫雪散、局方至寶丹等可用鼻飼法給藥。

中成藥調(diào)服法主要適用于

A.兒童患者

B.老年患者

C.咽痛患者

D.口糜患者

E.神志昏迷患者

『正確答案』A

『答案解析』調(diào)服法：兒童常用的服藥法。即用乳汁或戓糖水將散劑調(diào)成稀糊狀喂服的一種服法

二、外用藥用法

絕大多數(shù)外用藥均不能內(nèi)服，尤其外用藥含有汞、鉛、砷等有毒成分。同樣，因劑型、藥性、功效、主治的不同，采用的外用法也不同。

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