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全科醫(yī)療

一、全科醫(yī)學和全科醫(yī)療的概念

全科醫(yī)學又稱家庭醫(yī)學，是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科，其范圍涵蓋了各種年齡、性別、器官系統(tǒng)以及各類疾病。全科/家庭醫(yī)療（以下簡稱全科醫(yī)療）是將全科/家庭醫(yī)學理論應用于病人、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務的一種基層健康照護專業(yè)服務，是一種綜合了許多學科領域內容的一體化的臨床專業(yè)。

二、全科醫(yī)療的服務模式

全科醫(yī)療針對社區(qū)居民的健康問題與常見疾病，無論年齡、性別與疾患類型，都提供以人為本、以健康為中心、主動性、連續(xù)性、綜合性、個體化的長期負責式醫(yī)療保健服務，并將個體與群體健康照護融為一體。全科醫(yī)療充分體現(xiàn)了現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式，以及衛(wèi)生資源利用的成本效益最大化。

全科醫(yī)療的服務模式具體體現(xiàn)為以下特征：

1.基層醫(yī)療照護 全科醫(yī)療是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照護，也稱為首診服務。全科醫(yī)療以相對簡便、經(jīng)濟而有效的手段解決社區(qū)居民70%以上的健康問題，并根據(jù)需要安排病人及時、恰當?shù)乩冕t(yī)院和其他類型的醫(yī)療保健服務；同時關心未就醫(yī)的病人以及未患病者的健康需求。

2.人性化照護 全科醫(yī)療重視人勝于重視疾病，即：將病人看作有個性、有情感需求的人，而不僅是疾病的載體；其服務目標不僅是要尋找有病的器官，更重要的是維護服務對象的整體健康。為達到這一目標，全科醫(yī)療服務者必須視服務對象為重要合作伙伴，熟悉其生活、工作、社會背景和個性類型，從“整體人”的角度全面考慮其生理需求、心理需求與社會需求，以便提供適當?shù)姆?，使其積極參與健康維護和疾病控制的過程。

3.綜合性照護 這一特征是全科醫(yī)學的“全方位”或“立體性”的體現(xiàn)。就服務對象而言，不分年齡、性別和疾患類型；就服務內容而言，包括醫(yī)療、預防、康復和健康促進；就服務層面而言，涉及生理、心理和社會文化各個方面；就服務范圍而言，涵蓋個人、家庭與社區(qū)，無論其在種族、社會文化背景、經(jīng)濟情況和居住環(huán)境等方面有何不同；就服務手段而言，可利用一切對服務對象有利的方式與工具，包括現(xiàn)代醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)學。因此，全科醫(yī)療又被稱為一體化服務。

4.持續(xù)性照護 全科醫(yī)療是從生到死的全過程服務。其持續(xù)性可包括：第一，人生的各個階段，從婚育咨詢開始，經(jīng)過孕期、產(chǎn)期、新生兒期、嬰幼兒期、少兒期、青春期、中年期、老年期直至瀕死期，都覆蓋在全科醫(yī)療服務之下；當病人去世后，還要顧及其家屬居喪期的健康照護，乃至某些遺傳危險因素和疾病的持續(xù)性管理問題。第二，疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段，全科醫(yī)療對疾病特別是慢性疾病負有一、二、三級預防的不間斷責任，從健康促進、危險因素的監(jiān)控，到疾病的早、中、晚各期的長期管理。第三，任何時間、地點，包括服務對象出差或旅游期間，甚至住院或會診期間，全科醫(yī)療都有可能根據(jù)病人需要事先或隨時提供服務。

由于持續(xù)性服務是全科醫(yī)療的一個十分重要而獨有的特征，需要通過一些特定途徑來實現(xiàn)這種服務，包括：簽訂家庭保健協(xié)議，用以固定醫(yī)患雙方的長期關系；預約就診制度，保證病人就診時能見到自己的家庭醫(yī)生；慢性病的隨訪制度，使任何一個慢性病病人可獲得規(guī)范化的管理而不致失控；急診或24小時電話值班制度，使對病人的“首診”得到保證；完整的健康檔案，使每個服務對象的健康與疾病資料獲得完整準確的記錄和充分利用。

5.協(xié)調性照護 全科醫(yī)療還是動員多種資源服務于病人及其家庭的樞紐。例如：掌握各類?？漆t(yī)療的信息和轉會診專家的名單，需要時可為病人提供適當?shù)霓D會診服務；了解社區(qū)健康資源，如健康促進協(xié)會、志愿者隊伍、托幼托老機構、營養(yǎng)餐廳、護工隊伍等，可為病人聯(lián)系到有效的社區(qū)支持；熟悉病人及其家庭，在健康維護與疾病管理，尤其是慢性病管理中充分發(fā)揮家庭資源的作用。這種協(xié)調與動員作用使全科醫(yī)療立足基層、指揮全盤，根據(jù)需求為病人提供醫(yī)療、護理、精神、社會等多方面的援助。

6.可及性照護 全科醫(yī)療是方便、可及的基層醫(yī)療照護，它對服務對象應體現(xiàn)出地理上的接近、使用上的方便、關系上的親切、結果上的有效，以及價格上的合理等一系列使人易于利用的特點。任何地區(qū)建立全科醫(yī)療機構時，應在服務地點、內容、時間、質量、人員結構以及價格與收費方式等方面考慮當?shù)孛癖姷目杉靶?，使百姓感受到這種服務值得自己充分利用。在全科醫(yī)療中充分發(fā)揮醫(yī)生基本功與基礎檢驗設備的作用，可以獲得比一般?？漆t(yī)療更好的成本效益。

三、全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別和聯(lián)系

1.全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療的區(qū)別 專科醫(yī)療負責疾病形成以后一段時期的診治，是根據(jù)科學對人體生命與疾病本質的研究成果來認識與對抗疾?。徊⒊袚钊胙芯坎∫?、病理等微觀機制的責任。其對病人的管理責任是間斷性的，一旦病人出院或就診結束，這種管理責任隨即終止。因此，病人回家以后的遵醫(yī)行為如何，就不再屬于醫(yī)生的管理范圍。?？漆t(yī)療處理的多為疑難重癥，往往需要動用昂貴的醫(yī)療資源。?？漆t(yī)生是運用越來越復雜而精密的儀器設備救治病人的技術權威，而病人往往是髙技術手段的被動受體。

全科醫(yī)療負責健康時期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無法治愈的各種病患的長期照護，其關注的中心是人而不是病。無論其服務對象有無疾病或不適，全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的服務，即對自己的“當事人”有關健康的一切事務負有不可推卸的責任。全科醫(yī)療對病人負有全面的管理責任，只要病人信任，醫(yī)生就應關照其健康問題而無論時間、地點；病人回家以后的遵醫(yī)行為，其家庭或社區(qū)環(huán)境是否有利于治療與康復，仍然屬于醫(yī)生的管理范圍。全科醫(yī)療處理的多為常見健康疾患與慢性病，利用的手段多為中西醫(yī)適宜技術。在全科醫(yī)療服務團隊中，病人是醫(yī)護人員得力的合作伙伴。

2.全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的聯(lián)系 兩者既各司其職，又互補互利。實行分級診療后，?？漆t(yī)生將主要精力用于少數(shù)疑難雜癥的確診和危急重癥的搶救，以及與之相關的髙科技研究和醫(yī)學教育，大醫(yī)院的門診部主要功能是在特定的時間內根據(jù)預約接待基層轉診的病人；全科醫(yī)生則以經(jīng)濟有效和高情感的方式處理大批日常病人的一般健康問題，并能篩選或發(fā)現(xiàn)少數(shù)疑難危重病例，及時轉、會診。全科醫(yī)生提供的有關病人的早期信息有利于專科醫(yī)生對疑難問題的診治；?？漆t(yī)生提供的繼續(xù)醫(yī)學教育有利于全科醫(yī)生及時更新知識、利用新技術，更好地與專科醫(yī)療銜接。這種聯(lián)系將根據(jù)病人需要，組織起家庭、社區(qū)和醫(yī)院之間的“一條龍”服務系統(tǒng)，提供“無縫式”的醫(yī)療照護。

3.全科醫(yī)療與中醫(yī)學的聯(lián)系 中醫(yī)學在縝密的哲學思維體系指導下積累了大量的實踐經(jīng)驗，其整體論（“天人合一”“心身相關”“臟腑經(jīng)絡學說”等）、養(yǎng)生預防康復的原則和措施、個體化的辨證論治、因時因地制宜的處理、簡便經(jīng)濟有效的診治方法以及強調醫(yī)德和醫(yī)患關系等，不僅與全科醫(yī)學如出一轍，而且更具可操作性，也更適合中國人的文化傳統(tǒng)、思維方式和健康信念。此外，中醫(yī)學還有許多優(yōu)勢可作為現(xiàn)代醫(yī)學的補充，特別是對病毒感染、老年病、慢性病和各種功能性疾患這類現(xiàn)代醫(yī)學感到棘手的問題，可以根據(jù)其整體狀況和舌、脈等表象作出中醫(yī)學的功能性診斷。

四、臨床預防

1.臨床預防的概念 臨床預防又稱個體預防，是醫(yī)生、護士在臨床醫(yī)療服務過程中對導致健康損害的主要危險因素進行評價的基礎上，對病人、早期無癥狀者和健康人實施的個體預防干預措施，是在臨床環(huán)境條件下向他們提供的以第一級預防和第二級預防為主的、治療與預防一體化的衛(wèi)生保健服務。在具體實施中，尤其注重不良行為生活方式等危險因素的采集和糾正，強調醫(yī)患雙方以相互尊重的方式進行健康咨詢并共同決策，以及疾病臨床前期的早期診斷和早期治療，推行臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學一體化的、連續(xù)性的衛(wèi)生保健服務，以達到減少或消除致病危險因素、維護與促進健康的目的。

2.臨床預防的實施

（1）健康教育與咨詢：對就醫(yī)者進行教育是一種特定的干預方式，強調病人參與。

1）病人評估：為了加強針對性，必須首先評估病人的需要，包括：①病人的性別及其處于生命周期的哪個階段；②病人的家庭/社會角色；③病人對疾病的認識與觀念；④病人與疾病有關的不良生活方式與行為；⑤病人對教育內容的理解程度；⑥病人的主觀需求和客觀需要；⑦病人有什么可利用的資源；⑧教育內容的優(yōu)先順序。

2）討論發(fā)現(xiàn)適宜的管理目標：包括正確用藥、適當休息、降壓、降糖、降脂、戒/減煙、減重（通過合理運動與膳食）、預防各種傷害、改善心情、改善家庭關系、家庭環(huán)境和社交狀況等，每次應使之個體化、可操作、重點突出、循序漸進；同時要重視病人自主權，關注相應的經(jīng)濟因素；并爭取家庭、親友及社區(qū)的支持。

3）教育方式：①面談：是最直接和最基本的病人教育方式，通過面談，評估病人生理上和情緒上的需要；②健康教育處方：以醫(yī)囑形式印制的文字材料，對病人進行用藥和生活方式指導；③環(huán)境與媒體：是間接的病人教育方式，以壁報、專欄、錄像播放和各種通俗讀物布置診所環(huán)境，吸引候診病人的注意力并激發(fā)興趣，進行知識的熏陶，為針對性教育提供信息基礎。

（2）篩檢與周期性健康檢查

1）概念：篩檢是應用快速簡便的檢驗、檢查或其他手段，對未識別的疾病或缺陷作出推斷性鑒定，從外表健康者中查出可能患某病者。篩檢試驗不是診斷，對陽性和可疑陽性者應當指導就醫(yī)，以進一步診斷并做必要的治療。篩檢不僅可早期發(fā)現(xiàn)可疑疾病，還可發(fā)現(xiàn)高危人群，以便及早控制危險因素，避免疾病發(fā)生。周期性健康檢查是運用篩檢項目系列組合，針對不同年齡、性別對象而編制的終身健康檢查計劃。它比篩檢更具科學性、系統(tǒng)性和針對性，是各國全科醫(yī)生日常診療中的重要工作內容。

2）確定篩檢項目的原則：①該疾病和健康問題是當前重大的衛(wèi)生問題（如患病率高或危害嚴重者）；②該疾病有有效的診斷治療方法；③對該疾病自然史了解較清楚，早期治療效果好；④有適當?shù)臋z測技術，安全、方便、易行，易于被接受；⑤檢驗費用低廉，符合成本-效益原則。

4）周期性健康檢查內容：周期性健康檢查是按年齡和性別而進行的以預防為導向的措施，對于老年、兒童和婦女圍生期保健都有相應的特殊檢查內容。目前我國大陸地區(qū)還沒有全人群統(tǒng)一的周期性健康檢查的內容要求。

（3）免疫預防：

①流感疫苗（≥60歲老年人；心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病等慢性病患者；養(yǎng)老護理機構入住者等人群。建議每年一次）

②肺炎球菌疫苗（上述人群一次免疫可終生保護，但其中高危病人可每6年加強一次）。

③乙肝疫苗（所有未接種或未全程接種或抗體不足的≥18歲成年人）。

④HPV疫苗（9～25歲女性）。

⑤出國旅游及留學者目的地流行的地方性傳染病疫苗。

（4）化學預防：第一級預防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病的發(fā)生。

如在瘧疾流行時，易感者服用抗瘧疾藥乙胺嘧啶、伯氨喹等；

給育齡或妊娠的婦女和幼兒補充含鐵物質來降低罹患缺鐵性貧血的危險；

孕期婦女補充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險；

絕經(jīng)后婦女使用雌激素預防骨質疏松癥和心臟病（目前尚有爭議）；補充氟化物降低齲齒患病率；

用低劑量阿司匹林預防心肌梗死、心臟病、腦卒中以及可能的腫瘤等。

（5）臨床營養(yǎng)指導：合理營養(yǎng)是健康的物質基礎，營養(yǎng)不足或過剩都可以引起或加速疾病的發(fā)生與發(fā)展。因此，做好臨床營養(yǎng)指導是全科醫(yī)生實施臨床預防的重要內容之一。

五、全科醫(yī)療的常用工具

1.全科醫(yī)療特色的健康檔案（病歷）采用以問題為導向的記錄方式。以問題為導向的醫(yī)療記錄（POMR）能夠較全面地反映病人的生理、心理、行為和社會各方面的情況，以及未分化疾病和慢性疾病的進展情況，為全科醫(yī)生進行綜合性、連續(xù)性、協(xié)調性的服務提供記錄空間和備查依據(jù)。POMR式健康檔案由基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等組成。

（2）主要問題目錄：一般以表格形式填寫主要問題目錄，放在健康檔案的開始部分、個人一般情況之后；健康問題按診斷日期的順序編號排序。其中所記錄的問題一般指過去影響、現(xiàn)在正在影響或將來還會影響個人健康的異常情況；內容包括已明確診斷的慢性生理或心理疾患、手術、社會問題、家庭問題、行為問題、衛(wèi)生經(jīng)濟問題、異常的體征或化驗檢查結果、難以解釋的癥狀、危險因素，或雖常見但醫(yī)生認為是較為重要的問題等

（3）SOAP式問題描述

1）S，主觀資料

2）O，客觀資料

3）A，對健康問題的評估

4）P，對問題的處理計劃

2.以家庭為單位的照護 家庭醫(yī)生要善于了解并評價家庭對健康的影響、家庭類型、功能與周期，發(fā)現(xiàn)其中對家庭成員健康的潛在威脅，并通過適當?shù)淖稍兏深A使之及時化解，改善其家庭功能；還要善于動員家庭資源，協(xié)助對疾病的談斷與長期管理。

3.以社區(qū)為基礎的照護 全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務，其特征表現(xiàn)為：第一，社區(qū)的概念體現(xiàn)于地域和人群。第二，以社區(qū)為導向的基層醫(yī)療，將全科醫(yī)療中個體和群體健康照護緊密結合，互相促進。

4.以預防為導向的照護 全科醫(yī)療要求落實“預防為主”的思想。全科醫(yī)療注重并實施“全生命周期健康管理”，根據(jù)服務對象生命周期的不同階段中可能存在的危險因素和健康問題，提供一、二、三級全程預防。

5.團隊合作式服務 全科醫(yī)生通過與他人協(xié)調配合，形成了卓有成效的綜合性工作團隊。在基層醫(yī)療本身，存在著門診團隊、社區(qū)團隊、醫(yī)療-社會工作團隊及康復團隊等，由社區(qū)護士、公共衛(wèi)生護士、康復醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師。社區(qū)護士和全科醫(yī)生的比例一般為2：1，甚至更多，即護士的數(shù)量應超過醫(yī)生。

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