2021年鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師課程“公共衛(wèi)生-孕產(chǎn)婦健康管理”基礎(chǔ)班講義

2021-05-04 08:49 醫(yī)學教育網(wǎng)

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第05講　孕產(chǎn)婦健康管理（一）

第三節(jié)　孕產(chǎn)婦健康管理

—、妊娠的判定

（一）早期妊娠的判定

1.停經(jīng) 生育年齡有性生活史的健康婦女，月經(jīng)規(guī)律，一旦月經(jīng)過期，應(yīng)考慮妊娠可能，出現(xiàn)月經(jīng)過期10日以上應(yīng)高度懷疑妊娠。若停經(jīng)2個月以上，則妊娠的可能性更大。需注意的是，停經(jīng)是妊娠最早的癥狀，但不是妊娠的特有癥狀。

2.早孕反應(yīng) 早孕反應(yīng)在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)，包括畏寒、頭暈、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厭惡油膩、惡心、晨起嘔吐等癥狀。早孕反應(yīng)多在停經(jīng)12周左右逐漸自行消失。

3.尿頻前傾增大的子宮在盆腔內(nèi)壓迫膀胱導致孕婦產(chǎn)生尿頻。當子宮增大超出盆腔后，癥狀自行消失。

4.乳房變化乳房脹痛，乳房體積逐漸增大，有明顯的靜脈顯露，乳頭增大，乳頭乳暈著色加深。乳暈周圍皮脂腺增生出現(xiàn)的深褐色結(jié)節(jié)稱為蒙氏結(jié)節(jié)。

5.妊娠試驗臨床上多用早孕試紙法檢測受檢者尿液，結(jié)果陽性結(jié)合臨床表現(xiàn)可以判定妊娠。

6.婦科檢查妊娠期陰道黏膜和宮頸陰道部充血，呈紫藍色。停經(jīng)5～6周時子宮增大、飽滿，呈球形。停經(jīng) 6～8周時子宮峽部極軟，感覺宮頸與宮體之間似不相連，稱為黑加征。停經(jīng)8周時子宮為非孕時2倍，停經(jīng)12周時為非孕時3倍，在恥骨聯(lián)合上方可以觸及。

7.超聲檢查妊娠早期超聲檢查的主要目的是確定宮內(nèi)妊娠，估計孕齡及胎數(shù)，排除異位妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病、盆腔腫塊及子宮異常等。在停經(jīng)5周時可見妊娠囊，在停經(jīng)6周時可見胚芽和原始心管搏動。

8.胎心音在停經(jīng)11～12周時，可以通過超聲多普勒儀聽到胎心音。

（二）中、晚期妊娠的判定

1.子宮增大腹部檢查時見增大子宮，子宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發(fā)育情況、羊水量、單胎、多胎等而產(chǎn)生差異。不同孕周的子宮底增長速度不同，妊娠20～24周時增長速度較快，平均每周增長1.6cm，而妊娠36～40周增長速度減慢，平均每周增長0.25cm。正常情況下子宮高度在妊娠36周時最高，而后略有下降。

2.胎動指胎兒的軀體活動。孕婦常在妊娠20周左右自覺胎動，自覺胎動的時間因孕婦的個人感覺敏感度不同而略有差異。有時在腹部檢查時可以看到或觸到胎動。

3.胎體妊娠20周后經(jīng)腹壁可觸到子宮內(nèi)的胎體。妊娠24周后能夠區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。

4.胎心音妊娠18～20周用聽診器經(jīng)孕婦腹壁能夠聽到胎心音。胎心音呈雙音，似鐘表“嘀嗒”聲，正常為110～160次/分。

5.超聲檢查可了解胎兒生長發(fā)育、羊水和胎盤等情況。

二、孕早期健康管理

從懷孕開始到懷孕13周前（12+6周前）的孕婦為孕早期健康管理對象。

孕早期保健至少1次，主要目的是確定宮內(nèi)妊娠及孕周，全面評價孕婦和胎兒健康情況，篩查不宜妊娠者，提供孕產(chǎn)期保健指導。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為孕早期孕婦建立《母子健康手冊》，進行孕早期健康教育和指導，同時進行第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)。

（一）進行健康教育與指導

通過各種健康教育的方式對服務(wù)對象進行相關(guān)的健康教育與指導，包括妊娠的生理知識，孕期檢查的意義和內(nèi)容，健康生活方式，孕期心理、營養(yǎng)、運動，避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響等。

（二）建立母子健康手冊

按照母子健康手冊的要求填寫相關(guān)信息。

（三）孕婦健康狀況評估（詢問、一般檢查、婦科檢查、輔助檢查，妊娠風險評估）

1.詢問

（1）月經(jīng)史：詢問初潮年齡、月經(jīng)周期，末次月經(jīng)的時間，末次月經(jīng)為懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。

計算預(yù)產(chǎn)期。按末次月經(jīng)第1日算起，月份加9或減3；日數(shù)加7。如果孕婦記不清末次月經(jīng)日期或者哺乳期尚無月經(jīng)來潮而受孕，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始時間、盆腔檢查子宮大小以及采用超聲檢查來推算孕周及預(yù)產(chǎn)期。

（2）孕產(chǎn)史：

了解孕次，即懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。

了解產(chǎn)次，即指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數(shù)。

了解有無自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡及出生缺陷兒等情況。

（3）既往史及手術(shù)史：了解既往是否患有心臟病、腎臟病、肝臟病、高血壓、貧血、糖尿病等，注意其發(fā)病時間及治療情況，并了解做過何種手術(shù)。

（4）家族史：了解家族有無結(jié)核病史、高血壓、糖尿病、雙胎妊娠及其他與遺傳相關(guān)疾病。

（5）個人史：了解吸煙、飲酒、服用藥物、接觸有毒有害物質(zhì)及接觸放射線等情況。

（6）丈夫健康狀況：了解健康狀況，有無遺傳性疾病等。

2.一般檢查

（1）測量身高和體重，計算體重指數(shù)（BMI）

體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高的平方（m2）

（2）測量血壓。

（3）聽診：心肺聽診，了解有無異常。

3.婦科檢查檢查外陰、陰道、宮頸、子宮及附件有無異常情況。

4.輔助檢查

（1）基本檢查項目

1）血常規(guī)：血紅蛋白值、白細胞數(shù)值、血小板數(shù)值等。

2）尿常規(guī)：尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血等。

3）血型：ABO血型和Rh血型。

4）肝功能：血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、總膽紅素、結(jié)合膽紅素等。

5）腎功能：血清肌酐和尿素等。

6）乙肝：乙肝表面抗原、表面抗體、e抗原、e抗體及核心抗體。

（2）有條件地區(qū)建議進行的檢查項目

1）血糖：空腹血糖。

2）陰道分泌物：滴蟲、假絲酵母菌及陰道清潔度等。

3）梅毒血清學試驗、HIV抗體檢測：了解陰性或是陽性。

4）B超：了解胚胎的發(fā)育情況。

5.妊娠風險篩查

首診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對首次建冊的孕產(chǎn)婦進行妊娠風險篩查（表2-5-7），孕產(chǎn)婦符合篩查表中1項及以上情形的即認為篩查陽性。

（四）分類和處理

1.未發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)當在其《母子健康手冊》上標注綠色標識，提供孕早期保健指導，同時告知出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的意義和最佳時間。

2.發(fā)現(xiàn)異常對于篩查結(jié)果陽性的孕婦，應(yīng)當在其《母子健康手冊》上標注篩查陽性。有下列情況之一者及時轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果：①妊娠劇吐；②陰道出血或腹痛；③妊娠期合并內(nèi)科疾病、精神神經(jīng)疾病、傳染性疾病等情況者；④輔助檢查異常等。

（五）保健指導

保健指導主要包括生活方式、營養(yǎng)、心理保健、避免致畸因素和疾病對胚胎的影響等影響。

1.生活方式指導指導孕婦建立良好的生活習慣，生活起居要規(guī)律，保障充足的睡眠，進行適宜的運動，控制不良嗜好，戒煙戒酒。

2.營養(yǎng)指導妊娠最初6周胎兒神經(jīng)管發(fā)育和形成的時期，此階段預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形極為重要。

（1）膳食應(yīng)清淡、適口；

（2）早孕反應(yīng)較重者，宜少量多餐，保證進食量。

（3）保證攝入足量富含碳水化合物的食物。

（4）多攝入富含葉酸的食物并補充葉酸，富含葉酸食物有動物肝、腎，以及雞蛋、豆類、綠葉蔬菜、水果及堅果等。由于葉酸補充劑比食物的葉酸能更好地被機體吸收利用，建議懷孕后繼續(xù)每日補充葉酸0.4mg。葉酸有助于預(yù)防神經(jīng)管畸形。

3.心理保健指導鼓勵孕婦通過看書和聽講座等學習途徑，了解妊娠及分娩等知識，減輕孕婦焦慮等不良心理反應(yīng)。

4.避免致畸因素和疾病對胚胎的影響

預(yù)防病毒（風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒）和弓形蟲感染；

遠離有毒有害的作業(yè)和環(huán)境，避免接觸高溫、電離輻射、有機溶劑、農(nóng)藥等有毒有害因素的影響；

謹慎用藥（如抗癌藥、性激素、抗癲癇藥、抗甲狀腺藥和降糖藥等對胚胎有致畸作用）。

【A1】孕早期進行健康管理訪視后，未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)對《母子健康手冊》進行何種標注

A.貼上黃色標注

B.貼上綠色標注

C.標注篩查陽性

D.無需標注

E.貼上紅色標注

『正確答案』B

『答案解析』孕早期進行健康管理訪視后，未發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)對《母子健康手冊》貼上綠色標注。

三、孕中期健康管理

（一）進行健康教育與指導

通過各種形式為服務(wù)對象提供孕期營養(yǎng)與健康生活方式、心理保健、體重管理、產(chǎn)前篩查及產(chǎn)前診斷、早產(chǎn)預(yù)防等內(nèi)容的健康教育與指導。

（二）孕婦健康狀況評估

1.確認隨訪時孕婦的孕周。

2.詢問了解胎動開始時間，胎動情況，有無異常的主訴，包括有無頭暈、頭痛或視物不清、水腫、心悸、氣短、有無腹痛、陰道流血、流液及陰道分泌物異常等癥狀。

3.稱體重、測血壓注意雙下肢有無水腫。

4.產(chǎn)科檢查手測子宮底的高度或用皮尺測量恥上子宮長度（見下表），可估計胎兒大小及孕周，聽胎心。

5.輔助檢查進行血常規(guī)及尿常規(guī)檢查，了解血紅蛋白及尿蛋白情況。

6.特殊輔助檢查在妊娠20～24周之間，應(yīng)進行超聲檢查，了解胎兒發(fā)育、胎盤及羊水情況，篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形。在妊娠16～20周之間，知情選擇進行唐氏綜合征篩查。在妊娠24～28周之間，對有糖尿病危險因素的孕婦需進行妊娠期糖尿病篩查，主要是采取75g糖耐量篩查。

7.妊娠風險篩查主要包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常等情況。

8.識別需要做產(chǎn)前診斷的孕婦產(chǎn)前診斷的對象為出生缺陷高危人群，孕婦有下列情形之一的應(yīng)建議進行產(chǎn)前診斷：

（1）有羊水過多或過少。

（2）篩查發(fā)現(xiàn)染色體核型異常的高危人群、胎兒發(fā)育異?；蚩梢山Y(jié)構(gòu)畸形。

（3）妊娠早期接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質(zhì)。

（4）夫婦一方患有先天性疾病或遺傳性疾病，或有遺傳病家族史。

（5）曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒。

（6）年齡達到或超過35周歲。

（三）分類和處理

1.未發(fā)現(xiàn)異常提供孕中期保健指導，進行預(yù)防出生缺陷的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。

2.發(fā)現(xiàn)異常有下列情況之一應(yīng)及時轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果：

①頭暈、頭疼、心悸、氣短、多食、消瘦、易疲勞；

②陰道出血或腹痛；

③體重和宮高增長異常；

④胎兒發(fā)育異常；

⑤輔助檢查異常等。

（四）保健指導

包括生活方式、營養(yǎng)、心理、運動、自我監(jiān)護和母乳喂養(yǎng)等。

1.營養(yǎng)指導此時在妊娠早期基礎(chǔ)上增加食物攝入量，保障能量及營養(yǎng)素所需量的增加。

（1）適當增加魚、禽、蛋、瘦肉、海產(chǎn)品攝入量，以滿足孕婦及胎兒生長發(fā)育對優(yōu)質(zhì)蛋白的需要。

（2）適當增加乳類攝入。奶制品富含蛋白質(zhì)，也是鈣的良好來源，從妊娠中期開始，每日至少攝入 250ml的牛奶或相當量的奶制品及補充300mg的鈣。

（3）常吃含鐵豐富的食物，同時多攝入含維生素 C的蔬菜與水果，或補充維生素C，以促進對鐵的吸收和利用。

（4）適當增加主糧攝入，米、面等主糧是熱能的主要來源，滿足孕中期胎兒迅速生長以及母體組織生長需要的大量熱能。

（5）禁煙戒酒，少吃刺激性食物。濃茶、咖啡也應(yīng)盡量避免，同樣，刺激性食物盡量少吃。

2.心理保健指導指導孕婦按照自己喜愛的方式放松緊張與焦慮情緒；指導家庭提供支持，學會照料和體貼孕婦，疏導孕婦緊張情緒，創(chuàng)造溫暖和諧的環(huán)境，并引導孕婦學會自我放松，督促并陪伴孕婦及時進行孕產(chǎn)期保健。

3.運動指導孕婦應(yīng)適量運動，每天進行不少于30分鐘的中等強度的身體活動，如散步、孕婦操、散步、游泳、瑜伽等，有利于體重適宜增長和自然分娩。不要做劇烈的運動，如跳動、踢球、打球等。

4.孕婦自我監(jiān)護指導

（1）自我監(jiān)測胎動：讓孕婦掌握在孕晚期開始自我監(jiān)測胎動的方法。孕婦應(yīng)于每天早晨、中午、晚上固定一個時間，分別數(shù)3次胎動，每次數(shù)1小時。3次的胎動數(shù)相加再乘4，即為12小時胎動數(shù)。正常胎動次數(shù)每小時3～5次以上，12小時應(yīng)在30～40次。

12小時胎動數(shù)＜20次，或每小時＜3次，提示胎兒有異常。

12小時胎動數(shù)＜10次，則提示胎兒宮內(nèi)明顯缺氧，應(yīng)及時去醫(yī)院進一步檢查。

[講義編號NODE71065100050500000120：針對本講義提問]

（2）體重自我管理：對孕婦進行體重管理的目的是保持孕婦在孕期合理的體重增長。孕期的合理體重增長是孕期總的增重和每周的增重都在正常范圍。如孕前婦女是在理想體重范圍內(nèi)，推薦孕期總的增長范圍是11.5～16kg，孕中、晩期每周體重增長在0.35～0.50kg。在第一次產(chǎn)前檢查時需要確定孕前BMI，提供個體化孕婦增重、飲食和運動的指導（表2-5-9）。