國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實黨中央、國務院關于全面推進健康中國建設，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略的重大決策部署，進一步增加老年人居家醫(yī)療服務供給，精準對接老年人群多樣化、差異化的迫切醫(yī)療服務需求，現就加強老年人居家醫(yī)療服務工作通知如下：

居家醫(yī)療服務是指醫(yī)療機構醫(yī)務人員按照有關要求為特定人群，重點是老年患者提供診療服務、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫(yī)服務等上門醫(yī)療服務。

一、開展居家醫(yī)療服務要素

（一）服務主體。

1.醫(yī)療機構。已執(zhí)業(yè)登記取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，具有與所開展居家醫(yī)療服務相應的診療科目并已具備家庭病床、巡診等服務方式的醫(yī)療機構，重點是二級及以下醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等。

2.醫(yī)務人員。符合條件的醫(yī)療機構按照有關規(guī)定派出注冊或執(zhí)業(yè)在本機構的醫(yī)師、護士、康復治療專業(yè)技術人員及藥學專業(yè)技術人員等醫(yī)務人員上門提供居家醫(yī)療服務。上述人員應當經所在醫(yī)療機構同意方可提供居家醫(yī)療服務。其中，醫(yī)師應當具備與所提供居家醫(yī)療服務相符合的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍，同時至少具備3年以上獨立臨床工作經驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；護士應當至少具備5年以上臨床護理工作經驗和護師及以上技術職稱；康復治療專業(yè)技術人員應當至少具備3年以上臨床康復治療工作經驗和技師及以上技術職稱；藥學專業(yè)技術人員應當取得藥師及以上技術職稱。

（二）服務對象。鼓勵重點對有居家醫(yī)療服務需求且行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫(yī)療服務的老年患者等提供相關醫(yī)療服務。各地衛(wèi)生健康行政部門可結合實際和老年人群健康特點，按照突出重點人群、保障醫(yī)療安全、防控執(zhí)業(yè)風險的原則，確定本地區(qū)居家醫(yī)療服務的優(yōu)先和重點服務對象。

（三）服務內容。居家醫(yī)療服務主要包括適宜居家提供的診療服務、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫(yī)服務等醫(yī)療服務（居家醫(yī)療服務參考項目見附件）。診療服務包括健康評估、體格檢查、藥物治療、診療操作等。醫(yī)療護理服務包括基礎護理、專項護理、康復護理、心理護理等?？祻椭委煼瞻祻驮u定、康復治療、康復指導等。藥學服務包括用藥評估、用藥指導等。安寧療護服務包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等。中醫(yī)服務包括中醫(yī)辨證論治、中醫(yī)技術、健康指導等。各地衛(wèi)生健康行政部門（含中醫(yī)藥主管部門，下同）應當結合實際，組織制定本地區(qū)居家醫(yī)療服務項目。原則上，以需求量大、醫(yī)療風險低、適宜居家操作實施的技術和服務項目為宜。

（四）服務方式。醫(yī)療機構可以通過家庭病床、上門巡診、家庭醫(yī)生簽約等方式提供居家醫(yī)療服務。通過醫(yī)聯體、“互聯網+醫(yī)療健康”、遠程醫(yī)療等將醫(yī)療機構內醫(yī)療服務延伸至居家，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務方式。

二、規(guī)范居家醫(yī)療服務行為

（五）開展首診和評估。原則上，醫(yī)療機構在提供居家醫(yī)療服務前應當對申請者進行首診，結合本單位醫(yī)療服務能力，對其疾病情況、身心狀況、健康需求等進行全面評估。經評估認為可以提供居家醫(yī)療服務的，可派出本機構具備相應資質和技術能力的醫(yī)務人員提供相關醫(yī)療服務。提供家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務的，按照有關規(guī)定開展。

（六）完善服務規(guī)范流程。各地衛(wèi)生健康行政部門和開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構要按照有關要求和國家印發(fā)的有關疾病診療、醫(yī)療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護等實踐指南和技術規(guī)范，結合實際建立完善居家醫(yī)療服務規(guī)范、技術指南和工作流程等。

（七）加強醫(yī)務人員培訓。要加強對提供居家醫(yī)療服務醫(yī)務人員的培訓，注重管理制度、服務規(guī)范流程、專業(yè)知識和技能等培訓。結合工作實際需要，定期組織開展培訓，不斷提高醫(yī)務人員居家醫(yī)療服務能力。

（八）規(guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)務人員在提供居家醫(yī)療服務的過程中，應當嚴格遵守有關法律法規(guī)、部門規(guī)章、職業(yè)道德、服務規(guī)范指南和技術操作標準，規(guī)范服務行為，切實保障醫(yī)療質量和安全。服務過程中產生的數據資料應當留痕，可查詢、可追溯，滿足行業(yè)監(jiān)管需求。

三、加強居家醫(yī)療服務管理

（九）健全管理制度。各地衛(wèi)生健康行政部門和開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構要按照要求制定并落實居家醫(yī)療服務的各項管理制度。如診療服務管理制度、護理管理制度、醫(yī)療質量安全管理制度、醫(yī)療風險防范制度、醫(yī)學文書書寫管理制度、醫(yī)療廢物處置制度、醫(yī)療糾紛和風險防范制度，突發(fā)應急處置預案等。

（十）明確相關責任。開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構應當與服務對象簽訂協議，并在協議中告知患者服務內容、形式、流程、雙方責任和權利以及可能出現的風險等，簽訂知情同意書。發(fā)生醫(yī)療糾紛時，按照有關法律法規(guī)處理。醫(yī)患雙方按照有關規(guī)定可通過自愿協商、人民調解、行政調解或向人民法院提起訴訟等途徑解決。

（十一）積極防控風險。各地衛(wèi)生健康行政部門和開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構要采取有效措施積極防控和有效應對風險。如對服務對象進行認真評估，對其身份信息、病歷資料、家庭簽約協議、健康檔案等資料進行核驗；提供居家醫(yī)療服務時，要求應有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護人員在場。對提供居家醫(yī)療服務的醫(yī)務人員加強培訓，并對其資質、服務范圍和項目內容提出要求；對居家醫(yī)療服務項目的適宜性進行評估，嚴格項目范圍；為醫(yī)務人員提供手機APP定位追蹤系統(tǒng)，配置工作記錄儀，配備一鍵報警、延時預警等裝置；購買醫(yī)療責任險、人身意外傷害險等，切實保障醫(yī)患雙方安全。

四、加大支持保障力度

（十二）增加居家醫(yī)療服務供給。各地衛(wèi)生健康行政部門要結合實際采取有效措施加快發(fā)展居家醫(yī)療服務。根據區(qū)域內老年人迫切居家醫(yī)療服務需求，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導醫(yī)療機構增加居家醫(yī)療服務供給。醫(yī)療機構要按照分級診療的要求，結合功能定位和實際情況，依法合規(guī)、有序規(guī)范地為群眾提供居家醫(yī)療服務,保障醫(yī)療質量和患者安全。鼓勵有條件的醫(yī)療機構通過上門巡診和家庭病床等方式，積極開展居家醫(yī)療服務。支持護理院、護理中心、康復醫(yī)院、康復醫(yī)療中心、安寧療護中心等將醫(yī)療服務由醫(yī)療機構內延伸至居家。充分發(fā)揮基層醫(yī)療機構在提供居家醫(yī)療服務方面的優(yōu)勢，結合家庭病床、家庭醫(yī)生簽約服務等多種方式，為老年人提供個性化、多層次的居家醫(yī)療服務。

（十三）提供居家醫(yī)療服務便利。衛(wèi)生健康行政部門要積極協調有關部門為發(fā)展居家醫(yī)療服務創(chuàng)造有利條件。要依法依規(guī)及時為開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構進行服務方式的變更登記。要及時向社會公布轄區(qū)內符合條件開展居家醫(yī)療服務的醫(yī)療機構名單，便于群眾正確選擇醫(yī)療機構提供相關服務。鼓勵有條件的醫(yī)療機構，研究探索為慢性病老年患者開具的出院醫(yī)囑和康復指導建議中，明確其出院后常用的居家醫(yī)療服務項目和頻次等，方便居家老年患者，切實增強群眾獲得感、幸福感。

（十四）加強信息化技術支撐。各地要充分借助云計算、大數據、物聯網、智慧醫(yī)療、移動互聯網等信息化技術，創(chuàng)新居家醫(yī)療服務模式，優(yōu)化服務流程，實現服務行為全程追蹤，為發(fā)展居家醫(yī)療服務提供技術支撐，實現“信息多跑路、患者少跑腿”?？梢劳腥窠】敌畔⑵脚_加強區(qū)域醫(yī)療服務監(jiān)管信息平臺建設，逐步將居家醫(yī)療服務信息納入統(tǒng)一監(jiān)管，對轄區(qū)內開展居家醫(yī)療服務的人員、行為、評價等情況進行監(jiān)管。

五、組織實施

（十五）加強組織領導。各級衛(wèi)生健康行政部門要從全面推進健康中國建設、實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略，增進包括老年人在內的全體人民福祉的高度，充分認識做好老年人居家醫(yī)療服務工作的重要意義。加強組織領導，統(tǒng)籌協調推進，完善配套政策，結合實際制訂具體實施方案并推動落實落細。

（十六）加強質量監(jiān)管。各級衛(wèi)生健康行政部門要按照屬地化管理原則加強居家醫(yī)療服務質量和醫(yī)務人員行為監(jiān)管。將居家醫(yī)療服務納入醫(yī)療服務質量監(jiān)管體系中，加大對居家醫(yī)療服務的檢查指導力度，健全專項檢查和第三方評估等工作機制。暢通投訴、評議渠道，接受社會監(jiān)督，維護群眾健康權益。要按照法律法規(guī)有關規(guī)定公開區(qū)域內提供居家醫(yī)療服務相關醫(yī)療機構、人員處罰等信息，并納入全國信用信息共享平臺。

（十七）鼓勵先行先試。有條件的地區(qū)要按照本通知要求先行開展試點，積極探索創(chuàng)新，積累有益經驗，完善機制政策。及時發(fā)現問題，不斷總結改進。積極推廣可復制的典型經驗和模式，以點帶面，發(fā)揮示范引領作用。

（十八）加強宣傳引導。各地要重視和加強開展老年人居家醫(yī)療服務工作的宣傳，加大醫(yī)療機構醫(yī)務人員的政策和業(yè)務培訓，凝聚共識，提升服務能力。要加強老年人居家醫(yī)療服務政策解讀，合理引導群眾預期。注重宣傳典型經驗，為推動老年人居家醫(yī)療服務快速發(fā)展營造良好社會氛圍。

附件： 居家醫(yī)療服務參考項目（試行）

國家衛(wèi)生健康委辦公廳?國家中醫(yī)藥管理局辦公室

2020年12月17日

（信息公開形式：主動公開）

編輯推薦：

大專以上醫(yī)學生畢業(yè)可以免試從醫(yī)！上崗后在考證

2020年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品西藥目錄

2020年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄凡例部分細則

國家關于做好常態(tài)化疫情防控下醫(yī)療機構感染防控工作的通知