面對(duì)困難，改革需要的是決心、信心，管理需要的是耐心、細(xì)心。只要持續(xù)推進(jìn)、積少成多，精細(xì)化的管理就能帶來與重大改革一樣的效果。現(xiàn)發(fā)布第三批醫(yī)保管理增效案例，包括：甘肅省治理過度保障成效顯著、湖南省株洲市打通“兩病”門診用藥“最后一公里”、山西省加強(qiáng)門診慢性病醫(yī)保政策宣傳工作、天津市為醫(yī)保支付加裝“電子圍欄”。

國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室

2020年9月17日

甘肅省治理過度保障成效顯著

甘肅省聚焦回歸基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度的要求，下大力氣厘清待遇界限、治理過度保障。建立醫(yī)療費(fèi)用自我約束機(jī)制，14個(gè)市州全部恢復(fù)建檔立卡貧困人口住院起付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范門診慢特病認(rèn)定、報(bào)銷管理辦法。充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌優(yōu)勢(shì)，將建檔立卡貧困人口大病保險(xiǎn)起付線統(tǒng)一調(diào)整為普通群眾的50%，將分段補(bǔ)償比例均調(diào)整為比普通群眾提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消封頂線。落實(shí)醫(yī)療救助托底政策，將醫(yī)療救助政策調(diào)整為對(duì)農(nóng)村貧困人口政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的個(gè)人自付部分，按照年度救助限額內(nèi)不低于70%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療救助。通過持續(xù)治理，該省貧困地區(qū)居民醫(yī)保基金收不抵支問題得到改善，2018年當(dāng)期赤字2.8億元，2019年當(dāng)期結(jié)余5.9億元。截至2020年6月底，全省建檔立卡貧困人口經(jīng)三重制度保障后的住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為82%。

湖南省株洲市打通“兩病”門診用藥保障“最后一公里”

湖南省株洲市針對(duì)“兩病”門診用藥保障的宣傳力度不夠、申報(bào)認(rèn)定不便、基層藥品短缺等難點(diǎn)，創(chuàng)新經(jīng)辦管理舉措，全面打通“最后一公里”。由簽約家庭醫(yī)生將政策點(diǎn)對(duì)點(diǎn)宣傳到所有“兩病”患者,在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)立宣傳點(diǎn)，直接提供政策咨詢。簡(jiǎn)化申報(bào)流程，由家庭醫(yī)生代辦“兩病”登記，患者只須簽字確認(rèn)即可。優(yōu)化認(rèn)定流程，審核權(quán)下放至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自通過認(rèn)定的當(dāng)月起享受門診保障待遇，待遇享受期一年一定。通過醫(yī)保、衛(wèi)健部門信息共享比對(duì)，將符合條件的參保居民全部錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，主動(dòng)聯(lián)系“兩病”患者，告知其前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和購(gòu)藥。放寬“兩病”長(zhǎng)期處方限制，在疫情防控期間可免去評(píng)估環(huán)節(jié)，直接開具12周以內(nèi)藥品。加強(qiáng)對(duì)集中帶量采購(gòu)中選藥品使用考核，并將配送到位、使用比例情況納入服務(wù)協(xié)議考核。截至2020年8月，全市高血壓患者新增享受用藥待遇2.91萬人、糖尿病患者新增享受用藥待遇1.28萬人，藥品費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例超過62%。

山西省加強(qiáng)門診慢性病醫(yī)保政策宣傳工作

針對(duì)群眾尤其是貧困人口不知道門診慢性病是什么、怎么辦、到哪辦的實(shí)際問題，山西省醫(yī)保局組織全省醫(yī)保系統(tǒng)通過全方位政策宣傳及提供上門辦理服務(wù)等措施，提高群眾政策知曉率，切實(shí)解決群眾實(shí)際困難。認(rèn)真梳理門診慢性病醫(yī)保政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，制定條目式、通俗化、全面化的宣傳資料，確保參保群眾看得懂、聽得明。借助線下宣傳欄、街頭宣傳、知識(shí)講座與線上微信公眾號(hào)、抖音、美篇等新媒體平臺(tái)相結(jié)合的形式，開展普適性大范圍宣傳活動(dòng)，同時(shí)向醫(yī)保專干、村醫(yī)解讀培訓(xùn)政策，大幅擴(kuò)充醫(yī)保政策宣傳隊(duì)伍。突出重點(diǎn)宣傳，通過駐村工作隊(duì)、幫扶責(zé)任人對(duì)轄區(qū)內(nèi)建檔立卡貧困人口進(jìn)行全面排查，組建工作專班，現(xiàn)場(chǎng)解讀政策、當(dāng)面答疑釋惑，對(duì)行動(dòng)不便的農(nóng)村貧困人口提供上門服務(wù)，將符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的納入保障范圍。截至2020年8月底，全省已有25.03萬名貧困人口納入門診慢性病保障范圍，與2019年底相比增長(zhǎng)14.2%。

天津市為醫(yī)保支付加裝“電子圍欄”

為有效防范各類欺詐騙保和不合理支付行為，完善醫(yī)?；痫L(fēng)控體系，天津市為醫(yī)保支付加裝“電子圍欄”?！半娮訃鷻凇笔轻t(yī)保實(shí)名認(rèn)證的互聯(lián)網(wǎng)融合支付接口，也是一套醫(yī)保移動(dòng)支付的保障體系。主要原理是：以醫(yī)保電子憑證為參保人員的身份識(shí)別基礎(chǔ)，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)交易引入生物識(shí)別和物理定位交叉驗(yàn)證，以核驗(yàn)是否人證相符、診療行為相符?！半娮訃鷻凇蓖ㄟ^交易記錄及物理位置實(shí)現(xiàn)證據(jù)留存。如出現(xiàn)盜刷行為，能在較短時(shí)間內(nèi)及時(shí)鎖定嫌疑人，配合司法機(jī)關(guān)追索。此外，在診前環(huán)節(jié)建立統(tǒng)一驗(yàn)證接口與就診記錄共享機(jī)制，診中環(huán)節(jié)建立智能審核規(guī)則庫，診后環(huán)節(jié)建立醫(yī)保藥品追溯系統(tǒng)并嵌入大數(shù)據(jù)和反洗錢宏觀監(jiān)控技術(shù)，實(shí)現(xiàn)診前、診中、診后全流程安全監(jiān)管?！半娮訃鷻凇鄙暇€以來，注冊(cè)用戶達(dá)到120余萬人，監(jiān)控結(jié)算資金超過1億元，上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)140余家。

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