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湖北省認定醫(yī)師資格證書信息更正申請表

2014-10-22 14:19 醫(yī)學教育網(wǎng)
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湖北省認定醫(yī)師資格證書信息更正申請表:

姓名   性 別   出生日期  
學歷   畢業(yè)學校   畢業(yè)專業(yè)  
身份證號碼  
醫(yī)師資格證書 證書編碼  
級 別 □ 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師

□ 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師
類別 □ 臨床
□ 口腔
□ 公共衛(wèi)生
□ 中醫(yī)
(原湖北)執(zhí)業(yè)機構(gòu)   聯(lián)系電話  
個人詳細通訊地址   郵政編碼  
錯誤信息內(nèi)容 正確信息內(nèi)容
本人申請簽字
年 月 日
單位審核
確認意見


年 月 日

注:1、此表需和本人醫(yī)師資格證書原件、畢業(yè)證和身份證復印件、2寸彩色照片1張。郵寄或交至湖北省衛(wèi)生廳人事處(武漢市洪山區(qū)卓刀泉北路2號, 郵編:430079),信封上注明“”醫(yī)師資格證書信息更正“”。需更正的信息必須有相關(guān)證明材料。

認定醫(yī)師資格證書信息更正需提交的材料:

1、《湖北省認定醫(yī)師資格證書信息更正申請表》加蓋相關(guān)部門公章。

2、醫(yī)師資格證書原件及復印件各一份。

3、身份證復印件一份。

4、畢業(yè)證書復印件一份(2000年12月30號之前的畢業(yè)證)。

5、小兩寸彩色免冠登記照一張。

注:身份證號有錯誤的(包括新老身份證號差別較大的),需提供公安部門相關(guān)證明材料;名字有錯誤的,需提供戶籍證明或有關(guān)單位及衛(wèi)生行政部門的證明材料;需更正的信息必須有相關(guān)證明或情況說明。

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