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簡(jiǎn)要病史:男性,38歲。上腹痛半年,黑便2天急診就診。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問(wèn)診內(nèi)容 | 13分 |
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(一)現(xiàn)病史 |
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1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢(xún)問(wèn) |
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(1)發(fā)病誘因:有無(wú)飲食不當(dāng)(進(jìn)食刺激性食物)、飲酒、勞累、精神因素、季節(jié)因素及服用藥物。 |
| 1分 |
(2)腹痛:具體部位、性質(zhì)、程度、規(guī)律、持續(xù)時(shí)間,有無(wú)放射,加重或緩解因素。 |
| 2.5分 |
(3)黑便:次數(shù),性狀及量。 |
| 2分 |
(4)伴隨癥狀:有無(wú)反酸、嘔吐、嘔血、腹脹,有無(wú)頭暈、心悸、意識(shí)障礙。 |
| 1.5分 |
(5)一般情況:近期飲食、睡眠、小便及體重變化情況。 |
| 1分 |
2.診療經(jīng)過(guò) |
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(1)是否到醫(yī)院就診做過(guò)檢查:如血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、腹部B超。 |
| 1分 |
(2)治療和用藥情況:是否用過(guò)藥物治療,療效如何。 |
| 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 |
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1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。 |
| 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史,有無(wú)胃炎、消化性潰瘍、慢性肝病病史。有無(wú)腫瘤家族史。 |
| 2.5分 |
二、問(wèn)診技巧 | 2分 |
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(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 |
| 1分 |
(二)能?chē)@病情詢(xún)問(wèn)。 |
| 1分 |
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