病歷摘要：一健康的七歲兒童從約二米高樹上跌下，右手掌著地，即感右肘部疼痛難忍，繼之出現(xiàn)肘部腫脹及功能障礙。二小時后由家人陪送來急診。

提問：按損傷外因屬何種外力？

A.直接暴力

B.間接暴力

C.傳導（達）暴力

D.扭轉暴力

E.勞損力

F.桿杠力

提問：按損傷發(fā)生過程及力的性質應是什么損傷？

A.急性損傷

B.慢性損傷

C.外傷性損傷

D.病理性損傷

E.擦傷

F.刺傷

提示：Ｘ線有骨折征。

提問：肘部常見骨折有哪幾種？

A.肱骨外髁骨折

B.肱骨內(nèi)髁骨折

C.肱骨髁上骨折

D.肱骨髁間骨折

E.橈骨頭骨折

F.尺骨鷹嘴骨折

提問：要明確診斷需作哪些檢查？

A.詢問受傷時姿勢

B.出現(xiàn)畸形否

C.找壓痛部位

D.環(huán)形壓痛

E.拍照Ｘ線片

F.瘀斑

提問：應與什么損傷作鑒別？其鑒別要點是什么？

A.肘關節(jié)前脫位

B.肘關節(jié)后脫位

C.尺骨鷹嘴骨折

D.肘部扭傷

E.橈骨小頭半脫位

F.橈骨頭骨折

提問：急診處理原則是什么？

A.檢查是否顱腦損傷

B.必要時給止痛藥

C.患處作臨時固定后拍Ｘ線片

D.必要時作麻醉

E.復位固定

F.動靜結合肘部作屈伸練功

提問：整復固定后一周內(nèi)，內(nèi)服藥物法則是什么？

A.清熱涼血法

B.舒筋活絡法

C.行氣活血法

D.接骨續(xù)損法

E.補益氣血法

F.溫經(jīng)通絡法

提問：如何正確促進肘關節(jié)功能早日恢復？

A.及早正確的復位

B.固定時間越長越好

C.固定時間不宜過長，一般三周

D.在未拆除夾板固定前應經(jīng)常屈伸肘部

E.用藥物促進肘部早日消腫

F.拆除夾板后肘部行理傷手法

答題思路

病歷摘要：一健康的七歲兒童從約二米高樹上跌下，右手掌著地，即感右肘部疼痛難忍，繼之出現(xiàn)肘部腫脹及功能障礙。二小時后由家人陪送來急診。

1.提問：按損傷外因屬何種外力？

A.直接暴力

B.間接暴力

C.傳導（達）暴力

D.扭轉暴力

E.勞損力

F.桿杠力

答案：BCF

解題思路：損傷病因中外因中外力的因素是主要的。按外力的性質分析，傷兒是從高處跌下，且右手掌著地反作用力向上傳導至肱骨下端之髁上薄弱點，造成骨的破壞發(fā)生了骨折。骨折部位髁上遠離力的作用處，所以是間接暴力中的傳導力引起的。力的直接作用處是手掌，而它沒有骨折，因此直接力引起是錯誤的。在骨折發(fā)生過程中無旋轉力存在，所以也非扭轉力引起。損傷的發(fā)生是突然跌倒引起，所以不是慢性勞損所致。但從骨折發(fā)生的機制用力學分析手掌著地產(chǎn)生力點，自上而下的軀干重力產(chǎn)生重點，力的傳導至肱骨髁上則是二力交接處作為支點，符合力學桿杠原理，故屬桿杠作用力。

2.提問：按損傷發(fā)生過程及力的性質應是什么損傷？

A.急性損傷

B.慢性損傷

C.外傷性損傷

D.病理性損傷

E.擦傷

F.刺傷

答案：AC

解題思路：傷兒的損傷是由于突然從高處跌下，發(fā)生時間急驟，并非慢性形成，所以急性損傷是正確的，慢性損傷是錯誤的。是跌倒后力的傳導，桿杠作用發(fā)生的。傷兒素來健康，骨折處原無病變，故不存在病理性損傷。從損傷的外力形式和臨床癥狀看，擦傷和刺傷是錯誤的。

3.提示：Ｘ線有骨折征：

提問：肘部常見骨折有哪幾種？

A.肱骨外髁骨折

B.肱骨內(nèi)髁骨折

C.肱骨髁上骨折

D.肱骨髁間骨折

E.橈骨頭骨折

F.尺骨鷹嘴骨折

答案：ACE

解題思路：從骨折發(fā)生的年齡和同是傳導力引起，結合肘部解剖特點分析，肱骨髁上骨折，肱骨外髁骨折和橈骨頭骨折均可發(fā)生。但肱骨髁上的解剖特點較特別，前方有冠狀窩，后方有鷹嘴窩，內(nèi)側有內(nèi)髁，外側有外髁，這樣該處又扁又薄，又是松質骨和密質骨交界處，加上肱骨下端有一向前傾約30°－50°的稱前傾角，所以，肱骨下端髁上骨的結構相當薄弱，易受力作用而破壞致發(fā)生骨折，它較肱骨外髁和橈骨頭骨折發(fā)生率高得多，另外從病例臨床癥狀看，上述兩者較髁上骨折，部位較局限，功能影響沒那么明顯，癥狀也較輕。至于髁間骨折則常發(fā)生于成人，多由直接暴力引起，肘部瘀腫非常明顯，答案是錯的。尺骨鷹嘴骨折，從受傷機制非三頭肌急驟收縮所致，且兒童肌肉不豐，收縮力弱，不致易發(fā)生骨折，答案是錯的。肱骨內(nèi)髁骨折是由前臂屈肌群驟然收縮，造成內(nèi)髁撕脫性骨折，與病例情況不相符，答案是錯誤的。

4.提問：要明確診斷需作哪些檢查？

A.詢問受傷時姿勢

B.出現(xiàn)畸形否

C.找壓痛部位

D.環(huán)形壓痛

E.拍照Ｘ線片

F.瘀斑

答案：CDE

解題思路：詢問受傷時姿勢是屬問診內(nèi)容，不屬檢查之列，所以是錯誤答案，畸形雖是骨折的特殊癥狀之一，無移位骨折就沒有畸形，所以，它不是診斷骨折的絕對依據(jù)，在此起干擾作用，屬干擾答案。找壓痛點，是落實骨折發(fā)生部位，若是呈環(huán)狀壓痛，它是檢查骨折的重要依據(jù)。當然拍Ｘ線片是最可靠的診斷依據(jù)，可以用它確診。至于瘀斑不是骨折的特殊表現(xiàn)，不是所有骨折都發(fā)生瘀斑，僅作干擾，為無效答案。

5.提問：應與什么損傷作鑒別？其鑒別要點是什么？

A.肘關節(jié)前脫位

B.肘關節(jié)后脫位

C.尺骨鷹嘴骨折

D.肘部扭傷

E.橈骨小頭半脫位

F.橈骨頭骨折

答案：B

解題思路：肱骨髁上骨折與肘關節(jié)后脫位從發(fā)生部位和癥狀很相似，尤其是都可出現(xiàn)靴狀畸形，所以，兩者容易混淆，其鑒別診斷的要點是通過摸診觸摸肘關節(jié)后方的內(nèi)、外髁和鷹嘴三者之間的關系，當肘屈曲時其三者應呈三角形，伸肘時三者應同在一水平線上。肘關節(jié)后脫位時，其三者關系發(fā)生了改變，同時存在彈性固定，并在肘后方摸及向后移的尺骨鷹嘴，同時有空虛感，肘部前后徑加寬。肘關節(jié)前脫位兒童極為少見，其受傷機理與肱骨髁上骨折不一樣，答案是錯誤的。尺骨鷹嘴骨折為肱三頭肌急驟收縮所致，兒童甚少見，答案是錯誤的。肘部扭傷，若骨折移位不大，是有類似之處，但部位和壓痛點有所不同，僅作干擾，為無效答案。橈骨小頭半脫位多發(fā)生于幼兒且受傷機制多因大人牽位前臂引起，癥狀輕微，僅旋后障礙，故答案是錯誤的。橈骨頭骨折在受傷機理上有類似之處，但癥狀輕且局限壓痛點也不同，所以，答案是錯誤的。

6.提問：急診處理原則是什么？

A.檢查是否顱腦損傷

B.必要時給止痛藥

C.患處作臨時固定后拍Ｘ線片

D.必要時作麻醉

E.復位固定

F.動靜結合肘部作屈伸練功

答案：ABCDE

解題思路：因為傷兒是從高處跌下，因此在接診時要詳細詢問受傷經(jīng)過，頭部是否受傷，當時是否神志不清或昏迷，時間有多長，是否嘔吐。接診時了解病人的神志，能否回憶起受傷的經(jīng)過，測量生命體征。在全身情況穩(wěn)定之后，才著手處理骨折。若疼痛厲害，可服止痛藥，減輕傷者痛苦，并取得合作，然后臨時固定患部，以減輕骨折后重力作用和活動引起的疼痛，并可防止骨折再移位。拍攝Ｘ線片，以確診骨折部位和形態(tài)及類型。若骨折移位明顯，為了取得傷者合作，減少疼痛，提高復位成功率，麻醉是必要的。（可行血腫內(nèi)麻醉，此法既簡單，又安全可靠。）復位以恢復骨胳形態(tài)是首要任務，為骨折愈合創(chuàng)造先決條件。又為了保持骨折整復后位置，必需作固定，直至骨折處巳初步接連為止。關于骨折治療中練功問題，早期以靜為主，以穩(wěn)定骨位為主，在遠離骨折之關節(jié)作輕微的活動，不可作肘關節(jié)活動，以免導致骨折再移位。

7.提問：整復固定后一周內(nèi)，內(nèi)服藥物法則是什么？

A.清熱涼血法

B.舒筋活絡法

C.行氣活血法

D.接骨續(xù)損法

E.補益氣血法

F.溫經(jīng)通絡法

答案：C

解題思路：按骨折后時間分早、中、后三期，每期約二周進行辨證用藥，證屬早期病理上仍處于氣滯血瘀階段，瘀腫仍存在，屬實證，必須繼續(xù)采用攻法，行氣活血，以進一步促進腫脹的消退。此時傷并無熱毒蘊積或內(nèi)攻營血，故不宜用清熱涼血法。又病非中期，況瘀血未盡，不適合用舒筋活血法。更不宜用補法，即不利祛瘀，反而滯邪。俟后期，氣血受損，才可行接骨續(xù)損和補益氣血法，故其答案是錯誤的。證非虛寒，更不宜用溫經(jīng)通絡法。

8.提問：如何正確促進肘關節(jié)功能早日恢復？

A.及早正確的復位

B.固定時間越長越好

C.固定時間不宜過長，一般三周

D.在未拆除夾板固定前應經(jīng)常屈伸肘部

E.用藥物促進肘部早日消腫

F.拆除夾板后肘部行理傷手法

答案：ACEF

解題思路：對骨折復位必須爭取時間越早越好，成功率較高，手法要正確，輕巧，力爭一次成功以減少多次復位造成人為的損傷，也為骨折的接合創(chuàng)造良好條件。因髁上部位近鄰肘關節(jié)出血量較多，瘀血波及關節(jié)，固定時間不宜過長，否則瘀血凝結，筋絡攣縮，可致關節(jié)粘連，關節(jié)腔僵硬，引起關節(jié)活動功能喪失。在未拆夾板前，重點是保持骨位，以固定為主，以免屈伸關節(jié)造成骨折端再移位。或不利的屈伸產(chǎn)生剪力影響骨痂的生成，還可導致增加血腫，可能產(chǎn)生骨化性肌突（外傷性骨化）的不良反應，這樣得不償失，萬萬要不得，早期服用大劑量行氣活血祛風利水中藥，能促進血腫早日吸收，為練功創(chuàng)造了良好的條件。待骨折三周后，骨折端巳有中等度骨痂接連，較為穩(wěn)定，此時的主要矛盾是如何解決關節(jié)的功能，醫(yī)治的方法以動為主，用輕柔理傷手法屈伸肘關節(jié)，活動度由小到大，運動量由少到多，循序漸進，以不出現(xiàn)紅腫為度。