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黃疸的辨證論治

（一）辨證要點

黃疸的辨證，應首辨陽黃、陰黃。陽黃黃色鮮明，發(fā)病急，病程短，常伴身熱、口干苦、舌苔黃膩、脈弦數(shù)。陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細緩。

次辨陽黃濕熱之輕重、膽腑郁熱及疫毒熾盛。熱重者，癥見黃疸鮮明，發(fā)熱口渴，苔黃膩，脈弦數(shù)；濕重者，黃疸不如熱重者鮮明，身熱不揚，口黏，苔白膩，脈濡緩；膽腑郁熱者，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退或寒熱往來。疫毒熾盛者，病情急驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。

三辨陰黃之病因。寒濕阻遏者，黃疸晦暗如煙熏，脘腹悶脹，神疲畏寒，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。脾虛濕滯者，黃疸色黃不澤，肢軟乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細。

四辨黃疸病勢輕重。如黃疸逐漸加深，提示病情加重；黃疸逐漸變淺，表明病情好轉(zhuǎn)。黃疸色澤鮮明，神清氣爽，為順證、病輕；黃疸晦滯，煩躁不安，為逆證、病重。

（二）治療原則

黃疸的治療大法，主要為化濕邪，利小便?；瘽窨梢酝它S，如屬濕熱，當清熱化濕，必要時還應通利腑氣，以使?jié)駸嵯滦梗蝗鐚俸疂?，應予健脾溫化。利小便，主要是通過淡滲利濕，達到退黃的目的。至于急黃熱毒熾盛，邪入心營者，又當以清熱解毒、涼營開竅為主；陰黃脾虛濕滯者，治以健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

（三）證治分類

1.陽黃

（1）熱重于濕證

證候主癥：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊儂，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。

證機概要：濕熱熏蒸，困遏脾胃，壅滯肝膽，膽汁泛濫。

治法：清熱通腑，利濕退黃。

代表方：茵陳蒿湯加減。

常用藥：茵陳蒿、梔子、大黃、黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英、茯苓、滑石、車前草。

加減：如脅痛較甚，可加柴胡、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；如熱毒內(nèi)盛，心煩懊儂，可加黃連、龍膽草，以增強清熱解毒作用；如惡心嘔吐，可加橘皮、竹茹、半夏等和胃止嘔。

（2）濕重于熱證

證候主癥：身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈濡數(shù)或濡緩。

證機概要：濕遏熱伏，困阻中焦，膽汁不循常道。

治法：利濕化濁運脾，佐以清熱。

代表方：茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

常用藥：藿香、白蔻仁、陳皮、茵陳蒿、車前子、茯苓、苡仁、黃芩、連翹。

加減：如濕阻氣機，胸腹痞脹，嘔惡納差等癥較著，可加入蒼術(shù)、厚樸，以健脾燥濕，行氣和胃。

本證濕重于熱，濕為陰邪，黏膩難解，治法當以利濕化濁運脾為主，佐以清熱，不可過用苦寒，以免脾陽受損。

（3）膽腑郁熱證

證候主癥：身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，。嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，苔黃舌紅，脈弦滑數(shù)。

證機概要：濕熱砂石郁滯，脾胃不和，肝膽失疏。

治法：疏肝泄熱，利膽退黃。

代表方：大柴胡湯加減。

常用藥：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、郁金、佛手、茵陳、山梔、白芍、甘草。

加減：若砂石阻滯，可加金錢草、海金沙、玄明粉利膽化石；惡心嘔逆明顯，加厚樸、竹茹、陳皮和胃降逆。

（4）疫毒熾盛證（急黃）

證候主癥：發(fā)病急驟，黃疸迅速加深，其色如金，皮膚瘙癢，高熱口渴，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或肌膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

證機概要：濕熱疫毒證熾盛，深入營血，內(nèi)陷心肝。

治法：清熱解毒，涼血開竅。

代表方：《千金》犀角散加味。

常用藥：犀角（用水牛角代）、黃連、梔子、大黃、板藍根、生地、玄參、丹皮、茵陳、土茯苓。

加減：如神昏譫語，加服安宮牛黃丸以涼開透竅；如動風抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚羊角粉或紫雪丹，以息風止痙；如衄血、便血、肌膚瘀斑重者，可加黑地榆、側(cè)柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；如腹大有水，小便短少不利，可加馬鞭草、木通、白茅根、車前草，并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉，以通利小便。

2.陰黃

（1）寒濕阻遏證

證候主癥：身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，脘腹痞脹，納谷減少，大便不實，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。

證機概要：中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄。

治法：溫中化濕，健脾和胃。

代表方：茵陳術(shù)附湯加減。

常用藥：附子、白術(shù)、干姜、茵陳、茯苓、澤瀉、豬苓。

加減：若脘腹脹滿，胸悶、嘔惡顯著，可加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮，以健脾燥濕，行氣和胃；若脅腹疼痛作脹，肝脾同病者，當酌加柴胡、香附以疏肝理氣；若濕濁不清，氣滯血結(jié)，脅下癜結(jié)疼痛，腹部脹滿，膚色蒼黃或黧黑，可加服硝石礬石散，以化濁祛瘀軟堅。

（2）脾虛濕滯證.

證候主癥：面目及肌膚淡黃，甚則晦暗不澤，肢軟乏力，心悸氣短，大便溏薄，舌質(zhì)淡苔薄，脈濡細。

證機概要：黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留。

治法：健脾養(yǎng)血，利濕退黃。

代表方：黃芪建中湯加減。

常用藥：黃芪、桂枝、生姜、白術(shù)、當歸、白芍、甘草、大棗、茵陳、茯苓。

加減：如氣虛乏力明顯者，應重用黃芪，并加黨參，以增強補氣作用；畏寒，肢冷，舌淡者，宜加附子溫陽祛寒；心悸不寧，脈細而弱者，加熟地、首烏、酸棗仁等補血養(yǎng)心。

3.黃疸消退后的調(diào)治  黃疸消退，并不代表病已痊愈。如濕邪不清，肝脾氣血未復，可導致病情遷延不愈，或黃疸反復發(fā)生，甚至轉(zhuǎn)成癮積、鼓脹。因此，黃疸消退后，仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。

（1）濕熱留戀證

證候主癥：黃疸消退后，脘痞腹脹，脅肋隱痛，飲食減少，口中干苦，小便黃赤，苔膩，脈濡數(shù)。

證機概要：濕熱留戀，余邪未清。

治法：清熱利濕。

代表方：茵陳四苓散加減。

常用藥：茵陳、黃芩、黃柏、茯苓、澤瀉、車前草、蒼術(shù)、蘇梗、陳皮。

（2）肝脾不調(diào)證

證候主癥：黃疸消退后，脘腹痞悶，肢倦乏力，脅肋隱痛不適，飲食欠香，大便不調(diào)，舌苔薄白，脈來細弦。

證機概要：肝脾不調(diào)，疏運失職。

治法：調(diào)和肝脾，理氣助運。

代表方：柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。

常用藥：當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、陳皮、山楂、麥芽。

（3）氣滯血瘀證

證候主癥：黃疸消退后，脅下結(jié)塊，隱痛、刺痛不適，胸脅脹悶，面頸部見有赤絲紅紋，舌有紫斑或紫點，脈澀。

證機概要：氣滯血瘀，積塊留著。

治法：疏肝理氣，活血化瘀。

代表方：逍遙散合鱉甲煎丸。

常用藥：柴胡、枳殼、香附、當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術(shù)，并服鱉甲煎丸，以軟堅消積。

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