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2020中醫(yī)助理醫(yī)師考試:腎小球腎炎的診斷依據(jù)和治療方案

2020-05-26 15:20 醫(yī)學教育網
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2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試復習開始,雖然科目較多,知識點復雜,但是我們不能有膽怯心理,要在戰(zhàn)略上藐視敵人,戰(zhàn)術上重視敵人。醫(yī)學教育網小編為大家整理了“2020中醫(yī)助理醫(yī)師考試:腎小球腎炎的診斷依據(jù)和治療方案”,如下:

診斷與鑒別診斷

診斷:

凡血尿、蛋白尿、水腫和高血壓者均應疑診慢性腎炎。需排除繼發(fā)性腎小球疾病。診斷困難時,應做腎穿刺行病理學檢查。

鑒別診斷

繼發(fā)性腎小球疾病:與狼瘡腎炎鑒別。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于女性,可伴有發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn),實驗室檢查血中可見狼瘡細胞,抗Ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核抗體陽性等,腎組織學檢查有助于診斷。

其他需鑒別的有過敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎損害、腎淀粉樣變等。

高血壓腎損害:患者年齡較大,先有高血壓后出現(xiàn)蛋白尿,尿蛋白定量多<1.5g/d,腎小管功能損害一般早于腎小球損害。腎穿刺病理檢查有助鑒別。

慢性腎盂腎炎:多見于女性,常有尿路感染病史。多次尿沉渣檢查見白細胞、細菌,尿細菌培養(yǎng)異常,以腎小管功能損害為主。靜脈腎盂造影和核素檢查有助于診斷。

病情評估

慢性腎炎起病隱匿,病情遷延,病變均為緩慢進展,最終進展為慢性腎衰竭。病變進展速度個體差異很大,病理類型為重要因素。對于有高血壓、蛋白尿、鏡下血尿的患者,應進一步排除慢性腎小球腎炎,必要時進行腎穿刺活檢明確病理類型。

對于確診的患者,尿液檢查是診斷有無腎損傷的主要依據(jù),其中檢測尿蛋白最有意義,如病變較輕,則僅有白蛋白濾過,即選擇性蛋白尿;當病變加重時,更高分子量蛋白質(主要是IgG)無選擇性地濾出,稱為非選擇性蛋白尿。其次應關注管型尿,尿中管型的出現(xiàn)表示蛋白質在腎小管內凝固,常見于腎小球疾病,若有細胞管型或較多的顆粒管型與蛋白尿同時出現(xiàn),則臨床意義較大,提示早期腎功能不良。

腎小球濾過率(GFR)測定

監(jiān)測腎功能最有意義的量化指標,慢性腎小球腎炎如出現(xiàn)非選擇性蛋白尿、顆粒管型尿,伴有GFR顯著下降,多提示疾病進入中晚期,預后不良,但其病情進展速度較緩慢,實施有效的腎保護措施,在一定程度上可阻止腎功能惡化及病情進展。

治療

治療目的:是防止或延緩腎功能進行性惡化、改善緩解臨床癥狀及防治嚴重并發(fā)癥。

飲食治療:優(yōu)質低蛋白飲食,蛋白質攝入量0.6~1g/(kg·d),以優(yōu)質蛋白(牛奶、蛋、瘦肉等)為主,控制飲食中磷的攝入,適量增加碳水化合物的攝入量。低蛋白飲食2周后使用必需氨基酸或α-酮酸。

控制高血壓,減少尿蛋白:

尿蛋白<1g/d時,血壓應控制在<130/80mmHg。

尿蛋白≥1g/d者,血壓應控制在<125/75mmHg。

首選ACEI或ARB,除具有降低血壓作用外,還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護作用。ACEI或ARB通過擴張入球和出球小動脈,降低腎小球內高壓力、高灌注,抑制細胞因子,減少尿蛋白和細胞外基質的蓄積等機制,起到減緩腎小球硬化的發(fā)展和腎臟保護作用,為治療急性腎炎高血壓和/或減少尿蛋白的首選藥物。降壓治療一般需聯(lián)合用藥,血壓控制不達標時聯(lián)合應用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑和利尿劑等。

抗血小板解聚集:延緩病變進展,部分患者可減少蛋白尿。高凝狀態(tài)明顯者多見于易引起高凝狀態(tài)的病理類型如膜性腎病、系膜毛細血管增生性腎炎。常用雙嘧達莫、腸溶阿司匹林等。

糖皮質激素和細胞毒藥物:不作常規(guī)應用。患者腎功能正?;騼H輕度受損,腎臟體積正常,病理類型較輕(如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等),尿蛋白較多者,如無禁忌證可試用

避免加重腎臟損害的因素 感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸中藥等)均可能損傷腎臟,導致腎功能惡化,應予以避免。積極防治各種感染,禁用或慎用具有腎毒性的藥物,積極糾正高脂血癥、高血糖、高尿酸血癥等。人工蟲草制劑可輔助治療。

腎小球腎炎的臨床分型、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查—中醫(yī)助理醫(yī)師考試

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