輸血檢驗(yàn)流程的質(zhì)量控制：

輸血是治療與搶救生命的重要措施。輸血前必須檢查血型，選擇血型相同的供血者，輸血前檢驗(yàn)不同于一般的臨床檢驗(yàn)。血標(biāo)本采集、血型鑒定及交叉配血對(duì)提高安全輸血系數(shù)有互補(bǔ)作用，缺一不可，其目的是使輸入的血液成分有效成活，而不會(huì)引起受血者的RBC發(fā)生破壞，使生命得到挽救，在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中，輸血前檢驗(yàn)尤為重要，臨床醫(yī)生幾乎完全依賴其結(jié)果的正確性。然而，在輸血前檢驗(yàn)的前、中、后各個(gè)環(huán)節(jié)均可能發(fā)生差錯(cuò)。因此操作者必須具備高度的責(zé)任心、一絲不茍的工作作風(fēng)、一定的血庫知識(shí)和分析能力，從思想上重視輸血前檢驗(yàn)。

1、嚴(yán)格輸血適應(yīng)證，防止醫(yī)患糾紛

輸血是臨床治療搶救生命的主要手段之一，但同時(shí)也可能傳播嚴(yán)重的感染性疾病，如HBV、HCV、HIV等感染引起的疾病。篩選獻(xiàn)血者所涉及的血液檢驗(yàn)項(xiàng)目，我國(guó)目前規(guī)定有：HBsAg、抗2HCV、抗2HIV、梅毒試驗(yàn)和ALT檢查等。除了供血單位嚴(yán)格篩查獻(xiàn)血者，對(duì)患者輸血前進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)已成為臨床檢測(cè)的一項(xiàng)重要任務(wù)。對(duì)受血者做輸血前血液指標(biāo)檢測(cè)，有利于分清責(zé)任，減少由輸血引發(fā)的醫(yī)療糾紛，使一些無臨床癥狀的攜帶者患者得到診斷和及時(shí)有效治療。另外，發(fā)現(xiàn)潛在傳染源，也有助于醫(yī)務(wù)人員在診斷和護(hù)理時(shí)，加強(qiáng)操作隔離保護(hù)，避免自身感染，同時(shí)對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免交叉感染。輸血既可用于治療，也可引起一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥，輸血可抑制腫瘤患者的免疫功能，使腫瘤復(fù)發(fā)率增高，因此除最小限度輸血外，還應(yīng)開展成分輸血。成分輸血能降低輸血傳播某些疾病的風(fēng)險(xiǎn)。要注意的是，由于檢測(cè)方法的局限性，即使檢測(cè)結(jié)果為陰性，也不能完全排除已存在病毒感染的可能。據(jù)報(bào)道，由于“窗口期”的存在，1996～1998年法國(guó)經(jīng)血清學(xué)檢測(cè)合格的血液，HBV、HCV和HIV存在的風(fēng)險(xiǎn)分別為1/220000、1/375000和1/350000（NAT分析）。Pillonel等調(diào)查法國(guó)1998～2000年血清學(xué)檢測(cè)合格的血液，HBV、HCV、HIV和HTLV4種病毒總的殘留風(fēng)險(xiǎn)為1/250000.因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。對(duì)可輸可不輸?shù)膱?jiān)決不輸，對(duì)必須輸血的給與適當(dāng)輸血，但應(yīng)該以成分輸血為主。對(duì)擇期手術(shù)的患者最好采用自身輸血，自身輸血越來越多，是輸血發(fā)展的重要方向。

2、輸血前檢驗(yàn)血標(biāo)本的重要性

血標(biāo)本采集、運(yùn)送應(yīng)符合“臨床輸血技術(shù)規(guī)范”。采集血標(biāo)本前要反復(fù)核對(duì)輸血申請(qǐng)單上填寫的病人與實(shí)際病人是否一致，要準(zhǔn)確無誤。輸血申請(qǐng)單須資料齊備，所用血標(biāo)本要恰當(dāng)?shù)卮聿∪水?dāng)前的免疫狀況，3d之后的標(biāo)本，病人的免疫狀態(tài)發(fā)生改變影響配血試驗(yàn)，病人所用的一些藥物也影響配血試驗(yàn)，所以必須用3d之內(nèi)采集的血標(biāo)本做配血試驗(yàn)。抽血后立即在試管上貼好標(biāo)簽或條碼，做好登記，防止血標(biāo)本稀釋、溶血。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科（血庫），雙方逐項(xiàng)核對(duì)。按時(shí)做好貯血冰箱的溫度記錄和消毒工作。對(duì)停電情況應(yīng)做出記錄并及時(shí)處理，以防標(biāo)本失效。

3、血型鑒定的質(zhì)量控制

3.1ABO血型鑒定

ABO血型鑒定是輸血前檢驗(yàn)的常規(guī)項(xiàng)目，交叉配血的前提條件。做血型鑒定的標(biāo)準(zhǔn)血清應(yīng)有批準(zhǔn)生產(chǎn)文號(hào)、有效期內(nèi)、并有購(gòu)回后自己檢定的記錄（包括特異性和效價(jià)等）。嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，尤其要注意血清和血球比例，對(duì)于某些疾病如肝病患者或蛋白異常的患者，做血型時(shí)，最好用洗滌紅細(xì)胞。正反定型可互相驗(yàn)證和起到質(zhì)控作用。ABO正反定型不合可以分為：反定型不合、正定型不合、蛋白質(zhì)或血漿異常和其他原因4類。當(dāng)發(fā)現(xiàn)正反定型不符，首先應(yīng)重復(fù)全部試驗(yàn)，確保紅細(xì)胞懸液濃度（試管法為2%）、試管無污染、標(biāo)本無混淆；其次要注意血型抗原抗體的缺失或減弱以及ABO亞型的存在，進(jìn)行吸收放散試驗(yàn)、唾液中血型物質(zhì)測(cè)定等一系列試驗(yàn)，試驗(yàn)方法應(yīng)包括生理鹽水介質(zhì)、抗人球蛋白介質(zhì)、低離子強(qiáng)度介質(zhì)（LISS）、酶介質(zhì)等。

3.3Rh血型鑒定

人類血型系統(tǒng)中最復(fù)雜的當(dāng)屬Rh血型系統(tǒng)，它能導(dǎo)致溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病，其臨床意義僅次于ABO血型系統(tǒng)。正常人血中不存在Rh天然抗體，有輸血史、妊娠史、再次輸血的病人有可能產(chǎn)生免疫性的抗Rh抗體，故應(yīng)常規(guī)檢查Rh（D）血型，定型時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照試劑說明書操作，并建立對(duì)照系統(tǒng)。

3.3保證血型鑒定安全

血型鑒定錯(cuò)誤難以完全避免，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家控制最為嚴(yán)格的血庫或輸血科，出現(xiàn)錯(cuò)誤的總頻率為2.0%～4.7%不等；其中因ABO不相合所致的糾紛或事故達(dá)1/6000～1/33000.對(duì)錯(cuò)誤原因調(diào)查分析一致性的結(jié)論是：>60%的錯(cuò)誤由血庫以外的因素造成，血庫自身相關(guān)的錯(cuò)誤只約13%～32%.所以加強(qiáng)血庫內(nèi)外的質(zhì)量管理，如何正確地發(fā)現(xiàn)和降低血庫血型鑒定錯(cuò)誤，是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和技術(shù)管理持續(xù)改進(jìn)的重要手段，只有正確地鑒定血型，才能確保指導(dǎo)輸血安全。

4、嚴(yán)格交叉配血

實(shí)驗(yàn)室做交叉配血實(shí)驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照部頒《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作。所謂“嚴(yán)格交叉配血”是指采用的方法必須能檢出ABO不相容及ABO系統(tǒng)以外的、有臨床意義的抗體。

4.1交叉配血的臨床意義

交叉配血實(shí)驗(yàn)是確保患者安全輸血必不可少的試驗(yàn)，包括鹽水相和非鹽水相（酶、聚凝胺、抗人球蛋白等）。可以發(fā)現(xiàn)血型鑒定中的任何錯(cuò)誤，可以發(fā)現(xiàn)是否含不規(guī)則抗體。交叉配血時(shí)應(yīng)注意主測(cè)、次測(cè)有無凝集及溶血，有輸血史、妊娠史、短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者必須開展篩選。除了鹽水介質(zhì)外，手工凝聚胺試驗(yàn)（MPT）作為輸血前試驗(yàn)正在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院血庫常規(guī)應(yīng)用。

4.2MPT法的原理及應(yīng)用

凝聚胺（polybrene）是一種多價(jià)陽離子溴化己二甲胺多聚物，具有中和肝素的作用，溶解后產(chǎn)生許多正電荷，能中和紅細(xì)胞表面唾液酸所帶的負(fù)電荷，使紅細(xì)胞的Zeta電位降低，紅細(xì)胞相互間容易接近，外加離心力的作用易誘發(fā)紅細(xì)胞產(chǎn)生可逆的非特異性凝聚。反應(yīng)體系中的低離子介質(zhì)能大大促進(jìn)抗原抗體反應(yīng)，若反應(yīng)過程有IgG分子已直接與紅細(xì)胞搭橋，當(dāng)非特異性的紅細(xì)胞凝聚消散后，只有由抗原抗體反應(yīng)引起的特異性凝聚仍存在。應(yīng)遵循“兩步法”操作規(guī)程。

用凝聚胺配血法可以檢出能引起溶血性輸血反應(yīng)的幾乎所有規(guī)則與不規(guī)則抗體。MPT在測(cè)定有臨床意義的抗體時(shí)（特別是IgG抗體）比酶法、抗球蛋白法更加敏感、快捷，并且假陽性少。因此做交叉配血時(shí)，應(yīng)在正確鑒定患者和獻(xiàn)血者血型的前提下（特別是ABO亞型），聯(lián)合應(yīng)用鹽水法和MPT，必要時(shí)再補(bǔ)充其它方法相互印證。

5、血型鑒定和交叉配血異常原因及分析

許多因素可造成假陰性或假陽性凝集，為了辨別真?zhèn)?，建議用顯微鏡觀察結(jié)果。

5.1假陰性（1）標(biāo)準(zhǔn)血清效價(jià)降低；（2）血清與紅細(xì)胞比例不當(dāng)（過濃或過淡）；（3）老人、幼兒及保存時(shí)間長(zhǎng)的紅細(xì)胞凝集力減弱，宜用正反定型對(duì)照；（4）反應(yīng)時(shí)間不足，較弱的凝集不能出現(xiàn)；（5）把輕微溶血誤認(rèn)為不凝集，當(dāng)有不相合抗體和補(bǔ)體同時(shí)存在時(shí)可致溶血，上清液呈亮紅色；（6）反應(yīng)溫度不當(dāng)，ABO血型鑒定和鹽水配血應(yīng)在室溫，而檢查不完全抗體應(yīng)在37℃進(jìn)行；（7）不完全抗體遮斷引起的假陰性。

5.2假陽性（1）冷凝集：自身免疫性貧血、病毒性肺炎等患者血清的冷凝集素效價(jià)和反應(yīng)溫度可升高，此時(shí)可用37℃生理鹽水洗滌紅細(xì)胞，并在37℃做凝集試驗(yàn)；（2）假凝集：腎炎、肝病、多發(fā)性骨髓瘤等病人血清球蛋白、纖維蛋白原或血液黏滯性增加，或用玻片法實(shí)驗(yàn)時(shí)間太長(zhǎng)，水分蒸發(fā)，RBC串錢形成假凝集；（3）某些受腸道桿菌感染的病人RBC可獲得“類B”抗原；（4）獲得性病理性自身冷抗體形成的凝集；（5）有些病人在注射青霉素后可產(chǎn)生青霉素抗體，能吸附在RBC表面，與相應(yīng)的血清發(fā)生凝集；（6）自發(fā)性或繼發(fā)性凝固，這是由于采血時(shí)動(dòng)作遲緩，血清自行凝固，或較多的鈣離子污染。

5.3責(zé)任性錯(cuò)誤如抽錯(cuò)血標(biāo)本、加錯(cuò)標(biāo)準(zhǔn)血清，看錯(cuò)或登記錯(cuò)結(jié)果；或書寫不規(guī)范，造成臨床輸血的安全隱患。因此操作要認(rèn)真，觀察結(jié)果要仔細(xì)，填發(fā)報(bào)告單要正確無誤；臨床醫(yī)生必須規(guī)范書寫，填寫正確的信息，血庫工作人員遇有疑問時(shí)，應(yīng)充分利用電腦聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)或加強(qiáng)與臨床聯(lián)系及時(shí)糾正。各種儀器、用具要清潔、干燥，防止溶血，吸管、滴管要專用醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

6、交叉配血后的注意要點(diǎn)

6.1交叉配血后的查對(duì)及報(bào)告交叉配血操作完畢后，應(yīng)對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行核查，其內(nèi)容包括受血者和獻(xiàn)血員標(biāo)本的正確與否、操作程序、反應(yīng)條件、試驗(yàn)結(jié)果是否正確，完全確定后填寫交叉配血報(bào)告，報(bào)告中應(yīng)將受血者和獻(xiàn)血員的姓名、性別、年齡、血型以及獻(xiàn)血員的采集日期、血袋編號(hào)、血量等寫上，以便在出現(xiàn)意外時(shí)查找原因。查對(duì)無誤后，發(fā)血者與受血者共同簽名，以示負(fù)責(zé)。發(fā)出的血液不得收回，如發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量確有問題或疑點(diǎn)，不得發(fā)出，應(yīng)立即通知采供血單位妥善處理。及時(shí)收集輸血反應(yīng)卡并做好統(tǒng)計(jì)分析。

6.2交叉配血后血標(biāo)本的保存在發(fā)出報(bào)告和血液之前，再次核對(duì)受血者和獻(xiàn)血員的血液標(biāo)本并封閉或?qū)⑷萜魃w擰緊后，一起放在1～6℃冰箱至少保存7d，以便輸血不良反應(yīng)時(shí)復(fù)查，所有原始資料要保存10年。