05題干：

　　第一站：病案書寫（60分鐘）

　　岳××，男，46歲，公務(wù)員，2002年10月20日初診。反復(fù)腰痛腰酸2年，喜按喜揉，遇勞加重，小便泡沫較多，因工作繁忙，未重視。近2周來腰酸痛明顯，并覺少氣乏力，腿膝無力，手足不溫，夜尿清長，遂來診。查體：T：36.8℃，R：18次/分，P：76次/分，BP：155/95 mmHg.神清氣平，面色白光 白，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔薄白，脈沉細(xì)，未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：蛋白++，紅細(xì)胞++/Hp，顆粒管型2-3/Lp.血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.55×1012/L，血色素115g/l.血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血糖（空腹）5.6mmol/l，血漿白蛋白38g/l，球蛋白28g/l.B超示：雙腎大小正常范圍，結(jié)構(gòu)較模糊。

　　參考答案：

　　主述：反復(fù)腰痛腰酸2年伴泡沫尿，加重2周

　　辨病辨證依據(jù)：因勞累太過，兼之病久，以至腎精虧損，無以濡養(yǎng)筋脈而發(fā)生腰痛。腰為腎府，腎主骨髓，腎之精氣虧虛，則腰脊失養(yǎng)，故酸軟無力，其痛綿綿，喜按喜揉，是為虛證所見。勞則氣耗，故遇勞更甚。腎藏精，腎虛固攝失司，故夜尿增多，精微不固而下泄，故見泡沫尿。陽虛不能溫養(yǎng)四肢，故手足不溫。面色白光 白，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，脈沉細(xì)，皆為陽虛之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：1.男性，46歲，表現(xiàn)為水腫、高血壓、蛋白尿、鏡下血尿、管型尿，并伴輕度貧血，起病緩慢而隱匿，病情遷延，時輕時重。

　　2.體征：BP：155/95 mmHg，面色白光 白。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：蛋白++，紅細(xì)胞++/Hp，顆粒管型2-3/Lp.血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.55×1012/L，血色素115g/l.血尿素氮6.8mmol/l，血肌酐100umol/l，血尿酸416umol/l，血漿白蛋白38g/l.B超示：雙腎大小正常范圍，結(jié)構(gòu)較模糊。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：腰痛—腎虛腰痛（腎陽虧虛）

　　西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎

　　治則：溫補(bǔ)腎陽

　　方藥：右歸丸加減

　　熟附子10g 肉桂5g 熟地15g 山藥15g萸肉15g 枸杞12g 杜仲12g 菟絲子15g 當(dāng)歸12g 茯苓15g牛膝15g 車前子包15g

　　06題干：

　　第一站：病案書寫（60分鐘）

　　孫××，女，70歲，農(nóng)民，2002年8月6日初診。產(chǎn)1子2女。曾流產(chǎn)2次。30余歲時曾患腰痛，發(fā)熱，當(dāng)時診斷為“急性尿感”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)（具體不詳）。近40年來腰酸痛時作，遇勞更甚，臥則減輕，小便時有頻數(shù)，未予診治。近1月來腰酸痛加劇，并伴惡心，頭昏，夜間尿頻數(shù)，手足心熱，口燥咽干，膝軟乏力，心煩失眠，遂來診。查體：T：37.6℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：170/95 mmHg.神清氣平，面色潮紅，雙腎區(qū)輕度扣擊痛，爪甲略顯蒼白。舌質(zhì)偏紅，有細(xì)裂紋，前少苔根黃膩，脈細(xì)弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：蛋白+，白細(xì)胞++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，尿糖+，比重1.010.血常規(guī)示：白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞78%，紅細(xì)胞3.02×1012/L，血色素90g/l.血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l.清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示：大腸桿菌，菌落>105/ml.B超示：左腎84×40mm2，右腎76×35mm2，雙腎縮小，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊不清。

　　主述：反復(fù)腰酸痛近40 年，加重1月尿頻尿痛惡心

　　辨病辨證依據(jù)：久病體虛，加之年老體衰、生育較多，以至腎精虧損，無以濡養(yǎng)筋脈而發(fā)生腰酸痛。勞則氣耗，故遇勞更甚，臥則減輕，并見膝軟乏力。陰虛則陰津不足，虛火上炎，故面色潮紅，心煩失眠，手足心熱，口燥咽干；陰虛則陽亢，故見頭昏、血壓增高；暑月濕熱行令，感受此邪，壅于腰部，經(jīng)氣不通，故腰痛加劇并有腎區(qū)扣痛；濕熱下注膀胱，氣化不利，故小便短數(shù)；濕熱濁邪內(nèi)蘊(yùn)中焦，脾胃氣機(jī)升降失常，故見惡心。舌質(zhì)偏紅，有細(xì)裂紋，前少苔，脈細(xì)弦數(shù)，為陰虛之象，苔根黃膩則為兼有濕熱之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：1.女性，70歲。40年前有腰痛、發(fā)熱等“急性腎盂腎炎”的表現(xiàn)，并反復(fù)發(fā)作40年，發(fā)作表現(xiàn)有腰痛、小便頻數(shù)等尿路刺激癥狀，此次發(fā)作亦有腰痛、小便短數(shù)等尿路刺激癥狀，并有發(fā)熱等全身癥狀?，F(xiàn)有乏力、頭昏、惡心、夜尿多、貧血、高血壓等癥狀，起病緩慢，病程長。

　　2.體征：T：37.6℃，BP：170/95 mmHg，雙腎區(qū)輕度扣擊痛，爪甲略顯蒼白。

　　3.實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)示：蛋白+，白細(xì)胞++/Hp，紅細(xì)胞++/Hp，尿糖+，比重1.010.血常規(guī)示：白細(xì)胞11.2×109/L，中性粒細(xì)胞78%，紅細(xì)胞3.02×1012/L，血色素90g/l.血肌酐312umol/l，血尿素氮18.6mmol/l，血尿酸512umol/l，血糖（空腹）4.8mmol/l.清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示：大腸桿菌，菌落>105/ml.B超示：左腎84×40mm2，右腎76×35mm2，雙腎縮小，髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊不清。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：腰痛—腎陰虧虛，兼有濕熱

　　西醫(yī)診斷：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作   [醫(yī)…學(xué)教…育網(wǎng)…搜集]

　　慢性腎功能衰竭 失代償期

　　腎性高血壓 腎性貧血

　　治則：補(bǔ)腎養(yǎng)陰，兼清濕熱

　　方藥：左歸丸（或知柏地黃丸）合四妙丸加減

　　熟地10g 山藥15g 萸肉15g 枸杞12g 菟絲子12g 牛膝15g 蒼術(shù)12g 黃柏15g 薏苡仁30g 車前子15g包 制大黃15g 半夏10g 生姜3片 生草5g

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC5.6×109/L ，Hbl30g/L，PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng/107PL，PAIgM56ng/107PL；束臂試驗(yàn)陽性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。

　　辨病辨證依據(jù)：患者平素易動怒，情志過極，則火動于內(nèi)，氣逆于上，迫血妄行則見皮膚瘀斑瘀點(diǎn)，齒衄、鼻衄等出血癥。熱壅脈絡(luò)，迫血妄行，血出于肌腠之間，故見青紫斑點(diǎn)或斑斑。若熱毒極盛，損傷齒鼻等處之脈絡(luò)，則伴見齒衄，鼻衄。熱盛津傷，故口渴，便秘。熱擾心神，則煩躁易怒?；馃嵘涎?，故面紅目赤，齒齦紅腫，頭痛。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)，為實(shí)熱之征象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：1、皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，并伴有齒衄，血色鮮紅，齒齦紅腫，煩躁易怒，口渴，便秘，頭痛 .

　　2、查體：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面紅。

　　3、血常規(guī)示血小板PLT12×109/L；PAIgG269ng/107PL，PAIgA34ng／107P L，PAIgM56ng／107P L.

　　4、束臂試驗(yàn)陽性；骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多，顆粒型巨核細(xì)胞增加。 [醫(yī)。學(xué)教育。網(wǎng)搜。集]

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：血證

　　血熱妄行

　　西醫(yī)診斷：

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　治療：

　　1.中醫(yī)治則：清熱解毒，涼血止血。

　　方藥：犀角地黃湯加減：

　　水牛角（先）30 生地黃15 丹皮15 側(cè)柏葉15

　　赤芍9 白茅根15 大黃6 茜草根15

　　黃連5 甘草6

　　水煎服

　　2.給予皮質(zhì)激素治療?？膳c地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中靜脈點(diǎn)滴。

　　出血控制后，逐漸減量。

　　54題干：

　　錢××，女，16歲，學(xué)生，2003—2—17入院，患者平素體弱，月經(jīng)量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振。查血小?2×109/L，故來我院就診。查體：T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa.神志清，皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。未見其他陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L.

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

　　姓名：錢××性別：女

　　年齡：16歲民族：漢族

　　婚況：未婚職業(yè)：學(xué)生

　　主訴：皮膚瘀點(diǎn)瘀斑兩月。

　　現(xiàn)病史：患者平素體弱，月經(jīng)量多，時有碰撞后四肢瘀斑，未引起重視。兩月前發(fā)熱咳嗽，予克感敏、頭孢拉定治療后十天出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，查血小板30×109/L，予安絡(luò)血、止血敏靜滴，出血減輕，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振，故來我院就診。查血常規(guī)示血小板PLT42×109/L.

　　刻下：皮膚出現(xiàn)多處瘀點(diǎn)瘀斑，現(xiàn)感神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃瑲舛搪暤停秤徽瘛?/P>

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。   [醫(yī)·學(xué)教育·網(wǎng)搜·集]

　　個人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：未婚未育。

　　家族史：父母均健在，否認(rèn)家族性遺傳病史。

　　體格檢查：

　　T：36.8℃，P：86次／分，R：20次／分，BP：16／9Kpa.

　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育良好，語言清晰，應(yīng)答切題，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身皮膚可見多處瘀點(diǎn)瘀斑，面部未見蝶型紅斑，未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：面色蒼白，頭發(fā)光澤可，頭皮無異常； 眼、耳、鼻及口腔未見異常。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率86次／分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。 [醫(yī)。學(xué)教。育網(wǎng)。搜集]

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限；四肢正常。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC4.2×109/L，HBl20g／L，PLT42×109/L；PAIgGl60ng／107PL，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L.

　　辨病辨證依據(jù)：患者平素體弱，月經(jīng)量多，氣虛不能攝血，血溢脈外，導(dǎo)致出血。氣血耗傷，筋脈百骸失于濡養(yǎng)，故神疲乏力，頭暈?zāi)垦?。脾虛不能運(yùn)化水谷，氣血生化乏源，故食欲不振，聲低氣短。氣血兩虛，不能上榮頭面，故面色蒼白。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱，為氣血虧虛之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 有皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，神疲乏力，頭暈?zāi)垦?，氣短聲低，食欲不振?/P>

　　2.皮膚多處瘀點(diǎn)瘀斑，面色蒼白，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　3. PLT45×109/L；PAIgGl60ng／107P L，PAIgA37ng／107P L，PAIgM46ng／107P L.

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：血證 紫斑

　　氣不攝血

　　西醫(yī)診斷：

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　治則：補(bǔ)氣攝血。

　　方藥：歸脾湯加減

　　黨參15 黃芪15 白術(shù)12 茯苓12

　　酸棗仁15 龍眼肉12 木香6 炙甘草6

　　當(dāng)歸12 遠(yuǎn)志9 仙鶴草15 茜草根15

　　水煎服

　　簽名：

　　55題干：

　　吳X X，女，73歲，退休，2003—2—12入院。患者自1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60x109／L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，遂來就診。查體：T：36.8℃，P：92次／分，R：18次／分，BP：145.0／85.0mmHg.神清，四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。余無陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L.尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。

　　標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

　　姓名：吳X X 性別：女 [醫(yī)…學(xué)教…育網(wǎng)…搜集]

　　年齡：73歲 民族：漢族

　　婚況：已婚 職業(yè)：退休

　　主訴：反復(fù)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑、齒衄六年余，尿血三天。

　　現(xiàn)病史：患者自1996年起反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，地段醫(yī)院檢查示白細(xì)胞、紅細(xì)胞正常，血小板60X109／L，未重視。三天前起發(fā)現(xiàn)小便色紅，齒齦出血明顯，伴頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，夜寐欠佳。無頭痛，無咳嗽痰中帶血，無胸悶心悸，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉柏油樣便，無尿頻尿急尿痛，無下肢浮腫，查血常規(guī)：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L.尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。為進(jìn)一步診治經(jīng)門診收入院。

　　刻下：頭暈乏力，腰酸耳鳴，口干，潮熱盜汗，小便色深，夜寐欠佳。

　　既往史：既往健康，無重要病史可載。

　　個人史：生活無不良嗜好。

　　過敏史：無藥物及食物過敏史。

　　婚育史：已婚，生育三子二女。

　　家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。

　　體格檢查：

　　T：36.8℃ P：92次／分 R：18次／分 BP：145／85mmHg

　　整體狀況：神志清，精神可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，語言清晰，應(yīng)答切題，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)。

　　皮膚粘膜及淋巴結(jié)：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。未見斑疹、瘡癤及瘰疬；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

　　頭面部：頭顱無畸形，頭發(fā)花白，光澤可，分布尚均，頭皮無異常；瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔、耳道未見異常。口腔粘膜完整，未見潰瘍斑點(diǎn)，牙齦無滲血，咽喉壁無充血紅腫。

　　頸部：無抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無癭瘤。

　　胸部：胸廓對稱，無畸形；兩肺呼吸正常，無干濕羅音；心尖搏動及濁音界正常，心率92次／分，律齊，未聞及雜音。

　　血管：未見異常。

　　腹部：腹部平軟，無壓痛、反跳痛及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛，腎無叩擊痛。

　　二陰及排泄物：未見異常。

　　脊柱四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限；四肢正常。

　　神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。  [醫(yī) 學(xué)教 育 網(wǎng)搜 集]

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC6.1X109／L，HBll5g／L，PLTl4x109／L.尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。

　　辨病辨證依據(jù)：患者年老腎精虧虛，陰虛火旺，傷及脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外，故見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，尿血。腎陰虧虛，虛火內(nèi)熾，灼傷脈絡(luò)，故尿血，肌衄。腎陰虧乏，髓海失養(yǎng)，故頭暈乏力，腰酸耳鳴。虛火上炎，故潮熱，虛火耗液傷津，故口干，迫津外泄，則見盜汗，舌紅少津，舌苔薄，脈細(xì)數(shù)，為陰虛火旺之象。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)：

　　1、反復(fù)齒齦出血，皮膚瘀點(diǎn)瘀斑六年，小便色紅三天。

　　2、查體：四肢皮膚散在出血點(diǎn)、紫癜、瘀斑，以雙下肢密集多見。

　　3、血常規(guī)： PLTl4X109／L.尿常規(guī)：RBC陽性3+／高倍鏡下。

　　入院診斷：

　　中醫(yī)診斷：血證 尿血 紫斑

　　腎虛火旺

　　西醫(yī)診斷：

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜

　　治療：

　　一、西醫(yī)治療：

　　1.內(nèi)護(hù)II級，普食。

　　2.完善各項(xiàng)入院常規(guī)，如肝腎功能，骨髓檢查。

　　3.止血：安絡(luò)血30mg，止血敏2g，維生素K1 10mg，加入5％葡萄糖溶液靜滴。

　　二、中醫(yī)治療：

　　治則：健脾益腎，滋陰瀉火

　　方藥：知柏地黃九加減：

　　知母10 黃柏10 淮山藥15 山萸肉10

　　仙鶴草15 茜草根15 生地15 大小薊（各）15

　　陳皮6 丹皮10 旱蓮草15 炙甘草6

　　水煎服

　　簽名：