概述

　　脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。脾破裂（splenic rupture）在腹部閉合性損傷中占20%-40%，在腹部開放性損傷中約占10%左右。

　　病因根據(jù)不同的病因，脾破裂分成三大類：

　　1、外傷性破裂：

　　占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能。外傷性脾破裂分為開放性和閉合性兩類：①開放性脾損傷多由劃刺、子彈貫通和爆炸等所致。②閉合型脾損傷多由交通事故、墜落傷、左胸外傷和左上腹挫傷等引起。

　　2、自發(fā)性破裂：

　　極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟（如血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）；如仔細追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。

　　3、醫(yī)源性脾破裂：

　　多見于在手術(shù)過程中操作不當引起。

　　病理改變
    一、脾破裂分型
    1、中央型破裂：破裂在脾實質(zhì)深部，表淺實質(zhì)及脾包膜完好，而在脾髓內(nèi)形成血腫。

　　2、被膜下破裂：脾包膜下脾實質(zhì)周邊部分破裂，包膜仍完整，致血液積聚在包膜下。

　　3、真性破裂：脾包膜與實質(zhì)同時破裂，發(fā)生腹腔內(nèi)大出血。

　　二、脾破裂分級Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；

　?、蚣墸浩⒘褌傞L度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；

　　Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；

　?、艏墸浩V泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀脾破裂的臨床表現(xiàn)以內(nèi)出血及血液對腹膜引起的刺激為其特征，癥狀輕重取決于脾臟損傷程度、就診早晚、出血量多少及合并傷的類型。出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時間的推移，出血量越來越多，才出現(xiàn)休克前期的表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，如煩躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，傷情十分危急；由于血液對腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯。

　　二、體征病人彎腰曲背、神志淡漠、血壓下降、脈搏增快，如腹腔出血量較多，可表現(xiàn)為腹脹，同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。叩診時腹部有移動性濁音，腸鳴音減弱。直腸指診時Douglas窩飽滿。有時因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時這種牽涉痛加重，此即Kehr征。

　　實驗室及其他檢查

　?。ㄒ唬└骨还嘞椿颊咂脚P，排空膀胱，在臍下3-4cm處切開皮膚，向腹腔內(nèi)放置一根18-20號Foley管，在10分鐘內(nèi)向腹腔內(nèi)注入生理鹽水1L，抽出灌洗液，如果灌洗液中RBC計數(shù)大于10×10 9/L、淀粉酶大于100U（索氏法），則結(jié)果為陽性。如果灌洗液混濁是胃腸破裂的特征。這是一種侵入性檢查，對損傷臟器不能特異定位，也不能說明損傷的程度。同時存在少數(shù)假陽性或假陰性結(jié)果。必須結(jié)合臨床及其他檢查結(jié)果進行分析。

　?。ǘ〣型超聲這是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內(nèi)積血。

　?。ㄈ〤T檢查能清楚地顯示脾臟的形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，對診斷脾臟實質(zhì)裂傷或包膜下血腫的準確性很高。

　?。ㄋ模┖怂貟呙杩刹捎?9m锝膠態(tài)硫掃描或γ照相等技術(shù)診斷脾損傷，方法安全。

　?。ㄎ澹┻x擇性腹腔動脈造影這是一種侵入性檢查，操作較復雜，有一定危險性。但診斷脾破裂的準確性頗高，能顯示脾臟受損動脈和實質(zhì)的部位。僅用于傷情穩(wěn)定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。

　?。┰\斷性腹腔穿刺著是簡單易行、安全、陽性率高的方法。用9號空針在左Lanz點穿刺，方向朝向左髂窩進行穿刺，陽性率可達80%.

　　診斷

　　外傷性脾破裂的診斷主要依賴①損傷病史；

　?、谂R床有內(nèi)出血的表現(xiàn)；

　?、鄹骨辉\斷性穿刺抽得不凝固血液等。

　　脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現(xiàn)不典型，腹腔穿刺陰性，診斷一時難以確定。近年對診斷確有困難，傷情允許的病例，采用腹腔灌洗、B型超聲、核素掃描、CT或選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診斷。

　　治療

　　60年代以來，隨著免疫學的進展，已認識到脾臟是體內(nèi)最大的淋巴樣器官，是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，在體液免疫和細胞免疫中起著重要作用。脾臟是產(chǎn)生調(diào)理素（opsonin），血清吞噬作用激素（tuftsin）和備解素（properdin）的重要器官，能有效地過濾和清除侵入血液循環(huán)的病原體。脾切除后人體免疫系統(tǒng)功能的完整性遭到破壞，對病菌的抵抗能力必然下降，容易發(fā)生嚴重感染。既往認為治療脾破裂的首選方法是全脾切除術(shù)，許多教科書也主張不論脾裂傷程度如何均有全脾切除指證。隨著暴發(fā)性脾切除術(shù)后感染（overwhelming postsplenectomy infection-OPSI）主要在兒童的報道逐漸增多，這一傳統(tǒng)概念受到了挑戰(zhàn)。此外，根據(jù)脾臟的解剖結(jié)構(gòu)和現(xiàn)有止血措施，脾部分切除已可安全進行。當前脾破裂的處理原則雖仍以手術(shù)為主，但應根據(jù)損傷的程度和當時的條件，盡可能采用不同的手術(shù)方式，全部或部分地保留脾臟。下列手術(shù)方式可根據(jù)損傷的具體情況選用：

　?。ㄒ唬┢⑿扪a術(shù)適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，如效果不滿意者采用修補術(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。修補后的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。

　?。ǘ┎糠制⑶谐g(shù)適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。手術(shù)應在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進行，切除所有失去活力的脾組織，分別結(jié)扎或縫扎各出血點，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最后用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋。

　　（三）全脾切除術(shù)適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者，或觀察發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷，尤其是脾被膜下破裂形成血腫和少數(shù)真性破裂后被網(wǎng)膜等組織包裹形成的局限性血腫，可因輕微外力影響或脹破包膜或血凝塊而發(fā)生為延遲性脾破裂，一般發(fā)生在傷后2周，也有遲至數(shù)月以后的。此種情況下應切除脾。

　　適當?shù)氖中g(shù)前準備對搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術(shù)的耐受性。若經(jīng)快速輸入600～800ml血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續(xù)活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂?？刂苹顒有猿鲅?，血壓和脈搏就能很快改善，為進一步手術(shù)處理創(chuàng)造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內(nèi)積血，經(jīng)過濾后回輸補充血容易。

　?。ㄋ模┓鞘中g(shù)治療無休克或容易糾正的一過性休克，影象學檢查證實脾裂傷比較局限、表淺、無其他腹腔臟器合并傷者，可在嚴密監(jiān)視下觀察血壓、脈搏、腹部體征、血細胞比容及影象學變化的條件下行非手術(shù)治療。若病例選擇得當，成功率可達15%-18%，且小兒的成功率高于成人。但由于非手術(shù)治療存在下列缺點：1、使患者失去剖腹探察的機會，不能及時處理合并傷；2、大量輸血帶來的問題，如丙型肝炎等；3、遲發(fā)性出血。因此，非手術(shù)治療應慎重選擇。