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10月25日 19:00-21:00
詳情9月20日 19:30-21:00
詳情關(guān)于“2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)——腹部閉合性損傷的臨床表現(xiàn)及診斷治療”的內(nèi)容,相信很多臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生都在關(guān)注,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下:
【考頻指數(shù)】★★★★
1.臨床表現(xiàn)
(1)腹壁損傷常見的表現(xiàn)是局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。
(2)實(shí)質(zhì)性臟器破裂主要表現(xiàn)是內(nèi)出血。表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性休克。除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外,一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴(yán)重。
(3)空腔臟器破裂時(shí)主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的腹膜刺激征,同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀,有時(shí)可有氣腹征。
2.腹部閉合性損傷的診斷與鑒別診斷
(1)開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透?jìng)?,?yīng)注意:
1)穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共慷谛?、肩、腰、臀或?huì)陰等部位。
2)有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜,并不排除內(nèi)臟損傷的可能。
3)穿透?jìng)娜?,出口與傷道不一定呈一直線。
4)傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。
(2)通過詳細(xì)了解病史、全面而有重點(diǎn)的體格檢查以及必要的化驗(yàn)檢查,如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者,應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷。
2)有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。
3)有明顯腹膜刺激征者。
4)有氣腹表現(xiàn)者。
5)腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。
6)有便血、嘔血或尿血者。
7)直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁有壓痛或波動(dòng)感,或指套染血者。
(3)主要輔助診斷方法如下所述。
1)診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù);是比較理想的輔助診斷措施,陽性率可達(dá)90%以上。
2)X線檢查;胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。
3)B型超聲檢查:最常選用。
3.腹部閉合性損傷的急救與治療
(1)急救
1)首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。
2)重要措施:防治休克。
3)其他:禁食、輸液及使用抗生素,禁用嗎啡類藥物止痛。
(2)急癥手術(shù)探查指征
①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大。
②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹。
③全身情況有惡化趨勢(shì),出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升。
④膈下有游離氣體表現(xiàn)。
⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。
⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降。
⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。
⑧胃腸出血。
⑨積極救治休克,但情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。
(3)急癥手術(shù)探查的順序
參考兩點(diǎn):①首先探查受傷的臟器;②凝血塊集中處即是出血部位。
根據(jù)切開腹膜時(shí)所見決定:如有氣體逸出,提示胃腸道破裂。
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B.糞便:先探查下消化道。
C.膽汁:先探查肝外膽道及十二指腸。
如沒有腹腔內(nèi)大出血,探查次序:
1)先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官,同時(shí)探查膈肌有無破損;
2)從胃開始,逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜;
3)盆腔臟器;
4)切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊,檢查胃后壁和胰腺;
5)如有必要,切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。
腹部臟器損傷之肝、脾、胰
1.肝破裂
(1)臨床特點(diǎn)
1)空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器損傷的雙重表現(xiàn):腹腔內(nèi)出血、腹膜炎體征(膽汁外溢)、黑便、嘔血(膽道出血)。
2)合并癥:右下位肋骨骨折。
3)并發(fā)癥:繼發(fā)性肝膿腫。
(2)治療——邊術(shù)前準(zhǔn)備,邊緊急手術(shù)。
1)徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽漏、通暢引流。
2)如果入肝血流被完全阻斷后仍大量出血,說明肝靜脈或腔靜脈損傷。
2.脾破裂
(1)臨床表現(xiàn)
1)典型實(shí)質(zhì)性臟器損傷的表現(xiàn):腹腔內(nèi)出血。
2)合并癥:左下位肋骨骨折。
(2)治療
1)邊術(shù)前準(zhǔn)備,邊緊急手術(shù)。
2)脾切除、修補(bǔ)、脾片移植、腹腔鏡。
3)非手術(shù)治療僅適用于輕度單純性破裂。
3.胰腺損傷——1%~2%。因其位置深而隱蔽,易漏診,死亡率高達(dá)20%。
(1)臨床特點(diǎn):
上腹部明顯壓痛、肌緊張;膈肌受刺激——肩部疼痛。
外滲的胰液進(jìn)入腹腔——彌漫性腹膜炎。
如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)——胰腺假性囊腫。
(2)治療
高度懷疑或診斷為胰腺損傷者,應(yīng)立即手術(shù)。各類胰腺手術(shù)之后,腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物,因?yàn)椴l(fā)胰瘺的可能性大。
腹部臟器損傷之小腸、結(jié)腸、直腸
1.小腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療
(1)臨床特點(diǎn):發(fā)生機(jī)會(huì)較高,早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎,少數(shù)病人有氣腹。
(2)治療:立即行手術(shù)修補(bǔ)或部分小腸切除吻合術(shù)。
2.結(jié)腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療
(1)臨床特點(diǎn):發(fā)生率較小腸為低,因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多,故腹膜炎出現(xiàn)得較晚,但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后,受傷后容易漏診,常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。
(2)治療:大部分患者應(yīng)先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù),擇期選擇閉瘺術(shù)。
3.直腸損傷:
(1)損傷在腹膜反折之上:與結(jié)腸損傷一樣,腹膜炎出現(xiàn)得較晚,但較嚴(yán)重;
剖腹修補(bǔ),如嚴(yán)重,可切除后端端吻合,同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù),2~3個(gè)月后閉合造口。
(2)損傷在腹膜反折之下由于解剖關(guān)系的原因,并不表現(xiàn)為腹膜炎,而是引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染。
充分引流直腸周圍間隙,并行乙狀結(jié)腸造口術(shù),使糞便改道,直至直腸傷口愈合。
【進(jìn)階攻略】
1.腹部閉合性損傷,每年出題的分布比較均勻,臨床表現(xiàn)、診斷及治療等都有涉及,一般都是結(jié)合多方面的知識(shí)點(diǎn)綜合考察。治療主要在手術(shù)探查的指征,對(duì)非手術(shù)治療指征要有一定的了解。每年題量在2~4題。腹部閉合性損傷的處理:①探查順序:肝脾一膈肌一胃一十二指腸一空、回腸一大腸及其系膜一盆腔臟器一胃后壁和胰腺一必要時(shí)探查十二指腸二、三、四段。②處理順序:對(duì)生命威脅最大的損傷依次是先出血性損傷,后穿破性損傷;對(duì)于穿破性損傷,先處理污染重的,后處理污染輕的。出血性損傷一穿孔性損傷;結(jié)腸一回腸一空腸一胃。
2.脾、肝、胰損傷,該知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容較多,在以上內(nèi)容中僅收錄了基礎(chǔ)點(diǎn),以下進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐卣购涂偨Y(jié),考試中每年約考核1~2分,以肝、脾為主,胰腺基本沒有考核過,了解即可。
腹部閉合性損傷最常受損的實(shí)質(zhì)性器官是脾。
腹部閉合傷X線檢查發(fā)現(xiàn)右膈肌抬高,活動(dòng)受限,最可能的損傷是肝破裂。
對(duì)某些脾破裂,行裂口修補(bǔ)術(shù)及部分脾切除術(shù)是為了避免日后可能因免疫功能低下導(dǎo)致嚴(yán)重感染。
胰腺損傷在各種腹部損傷中所占比例為1%~2%。如果處理不當(dāng),最可能的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是胰腺假性囊腫。
3.小腸、結(jié)直腸損傷,出題側(cè)重于臨床表現(xiàn)及診斷,考查形式比較靈活,一般都是結(jié)合多方面的知識(shí)點(diǎn)綜合考查。應(yīng)重點(diǎn)掌握腹腔各個(gè)臟器損傷的臨床特點(diǎn)和治療。該知識(shí)點(diǎn)的重點(diǎn)考核內(nèi)容為結(jié)腸損傷和小腸損傷。歸納內(nèi)容:小腸破裂:腸道損傷中發(fā)病率最高。腹部X線平片發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣,最可能的損傷部位是十二指腸水平部。方向盤打中上腹部,最易損傷的是脾。血腫則提示沒有破裂。
胃腸道破裂(穿孔)——膈下新月形陰影;
花瓣?duì)铌幱啊改c或者結(jié)直腸穿孔;
胃大彎有鋸齒狀壓跡為——脾破裂;
右膈肌升高——肝破裂;
單純的左季肋部受到損傷+內(nèi)出血=脾破裂;
(內(nèi)出血+腹膜刺激征)都嚴(yán)重=肝破裂;
單純的腹膜刺激征(一般有外傷史)=腸破裂。
【易錯(cuò)易混辨析】
在診斷閉合性腹部外傷合并內(nèi)出血中最重要的輔助檢查是腹腔穿刺抽出不凝固血液。但嚴(yán)重腹脹者禁用診斷性腹腔穿刺術(shù)。
腹部損傷時(shí)做診斷性腹腔穿刺,抽出不凝固血液,最可能的診斷為實(shí)質(zhì)性器官破裂。
小腸破裂——腹膜炎出現(xiàn)的最早,穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。
結(jié)腸破裂腹膜炎出現(xiàn)較晚,但較重。
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