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腦出血的輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預防

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

腦出血的輔助檢查、診斷、鑒別診斷、治療和預防

1.腦出血的診斷與鑒別診斷

（1）診斷：中老年高血壓病患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴重頭痛、嘔吐及意識障礙等，常高度提示腦出血可能，CT可確診急性期可見高密度血腫。

（2）鑒別診斷

1）高血壓性殼核、丘腦及腦葉出血：應與腦梗死，特別是與腦栓塞后出血鑒別，CT可明確診斷。小腦出血可酷似腦干或小腦梗死，MRI可確診。

2）外傷性腦出血：通常有明確的外傷史，CT可顯示血腫。

3）腦腫瘤：可引起腦出血、卒中，常表現(xiàn)慢性病程突然加重。血液病常有相應的病史或治療史。CT、MRI、MRA、DSA可確診。

2.急性期治療方法

1）盡可能就近治療：不宜長途搬運，如搬動，亦盡量保持平穩(wěn)，減少顛簸，以免加重出血。

2）保持氣道通暢：一般頭保持30°斜的平臥?；杳曰颊哳^歪向一側，避免舌根后墜。吸氧。如患者分泌物不能流出，應隨時吸出，必要時行氣管切開，以減輕缺氧，防止窒息。

3）高血壓處理：如血壓在≥180/105mmHg以上，可適當給予作用較溫和的降壓藥如呋塞米（速尿）及硫酸鎂等。使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。當血壓＜180/105mmHg時可暫不使用降壓藥。急性期過后（約2周），血壓仍持續(xù)過高時可應用降壓藥。急性期血壓急驟下降時表明病情嚴重，應給升壓藥物以保證足夠的腦供血量。

4）降顱壓治療：常用20%甘露醇125——250ml靜滴，每6——8小時一次，病情比較平穩(wěn)時可用10%復方甘油500ml靜滴，每日1——2次。

5）并發(fā)癥處理：腦出血時由于病情較重，常常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如上消化道出血、肺部感染、癲癇等均應給予適當治療。

（2）外科治療。

手術適應證

1）殼核＞30ml者或顱內壓增高伴腦干受壓者；

2）小腦半球＞10ml，壓迫腦干或引起腦積水；

3）腦室出血：阻塞性腦積水；

4）有明確動脈瘤、動靜脈畸形等出血病灶。

非手術適應證：

1）深昏迷，兩側瞳孔散大，光反應消失，有去大腦強直發(fā)作者。

2）心、肺、腎功能嚴重損害或消化道出血者。

【進階攻略】

核心知識點和與之相鑒別的點總結如下，考試題型多為A型題，每年必考。

【易錯易混淆辨析】

短暫性腦缺血：安靜起病，癥狀在30分鐘內緩解，不超過24小時

腦血栓：安靜起病，癥狀進展相對緩慢，CT低密度影

腦栓塞：活動起病，癥狀急，無意識障礙，CT低密度影

腦出血：活動起病，癥狀急，有意識障礙，CT高密度影

急性期的治療原則是保持安靜，防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫，降顱內壓，調整血壓及預防腦疝。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.腦出血的內科療法中，最重要是

A.降低血壓

B.控制出血

C.控制腦水腫，預防腦疝

D.加強護理，注意水與電解質平衡

E.氣管切開，吸氧

二、A2型選擇題

1.80歲男性，突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識不清，血壓27/16kPa，右側瞳孔大，左側偏癱。此時，最重要的治療是

A.外科手術

B.降壓治療

C.應用激素

D.應用脫水劑

E.應用止血劑

三、A3/4型選擇題

男性，65歲。高血壓病史5年，于活動中突然出現(xiàn)右側肢體無力，伴講話不清和嘔吐，2小時后來急診。查體：血壓220/120mmHg，心律齊，不能講話，右側肢體完全偏癱。

1.此病人可能的診斷為

A.腦栓塞

B.腦出血

C.腦血栓形成

D.上矢狀竇血栓形成

E.短暫性腦缺血發(fā)作

2.首選的檢查是

A.腦電圖

B.頭顱MRI

C.頭顱CT

D.經(jīng)顱多普勒超聲

E.腦血管造影

3.住院1小時后，病人出現(xiàn)昏迷，查體發(fā)現(xiàn)一側瞳孔散大。對光反射消失。提示存在

A.海馬鉤回疝

B.腦血管痙攣

C.小腦扁桃體疝

D.外展神經(jīng)麻痹

E.腦橋中央溶解

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】急性期的治療原則是保持安靜，防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫，降顱內壓，調整血壓及預防腦疝。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】腦疝是顱內壓增高引起的嚴重狀況，必須作緊急處理。除必要的病史詢問與體格檢查外，應立即降顱內壓治療以暫時緩解病情。然后進行必要的診斷性檢查以明確病變的性質及部位，根據(jù)具體情況作手術。所以，本題選D。

三、A3/4型選擇題

1.B

【答案解析】腦血栓形成發(fā)病較緩，排除C。上矢狀竇血栓多由慢性疾病引起的，可有局灶性癲癇發(fā)作，可有雙側下肢癱瘓，尿失禁，排除D。短暫性腦缺血發(fā)作持續(xù)時間短暫，不遺留神經(jīng)功能缺損體征，排除E。腦栓塞主要是心瓣膜、心內膜病變導致的心源性腦栓塞為主，本題題干說到患者有高血壓史，高血壓不會導致腦栓塞，而是腦出血的病因，腦出血時有明顯高壓，急性發(fā)作，常有頭痛、嘔吐、肢體癱瘓、失語和意識障礙，排除A。故選B。

2.C

【答案解析】腦出血時頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦內相應部位高密度影，能明確出血部位、范圍和腦水腫的程度以及腦室系統(tǒng)情況，臨床上一旦懷疑腦出血應立即行顱腦CT檢查，對指導治療、估計預后有重要價值。頭顱MRI雖然效果也很好，但耗時較長，不如CT簡便快捷。一般不做腦電圖、經(jīng)顱多普勒超聲、腦血管造影。故選C。

3.C

【答案解析】腦血管痙攣一般在出血后2——3天出現(xiàn)，7——10天達高峰，以后逐漸緩解，且不會出現(xiàn)瞳孔散大，對光反射消失，排除B。外展神經(jīng)麻痹常見于顱腦外傷、高血壓、糖尿病的成人，典型表現(xiàn)為遠距離注視時偏斜程度比近距離大，麻痹眼注視時的偏斜角大，朝麻痹眼側注視時的偏斜程度最大，無瞳孔散大，對光反射消失，排除D。腦橋中央溶解是由于低鈉血癥，不常見，且很少能在生前作出診斷，無明顯瞳孔散大，對光反射消失，排除E。病人出現(xiàn)昏迷，查體發(fā)現(xiàn)一側瞳孔散大，對光反射消失，小腦扁桃體疝和海馬鉤回疝都有可能，但因為病因是高血壓、腦出血，導致顱內高壓，小腦扁桃體延長成楔形進入枕骨大孔或頸椎管內嵌頓，故選C。

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