臨床助理醫(yī)師筆試章節(jié)考點：慢性膿胸診斷方法，相信是考生們關注的事情，醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容，希望對考生復習有所幫助。

第二節(jié)　慢性膿胸

一、病因（了解）

1.急性膿胸未及時治療或6～8周未愈，逐漸進入慢性期。

2.膿腔內(nèi)有異物存留或有特殊病原菌存在。

3.合并支氣管或食管瘺而未及時處理，或胸膜腔毗鄰慢性病灶。

二、慢性膿胸的特征

1.纖維蛋白沉積于胸膜表面形成纖維素層并不斷機化，使臟、壁層胸膜及膿腔壁增厚。胸膜的纖維性增厚會形成致密堅韌的纖維板，使肺膨脹、回縮受限。膿腔壁的纖維性增厚使膿腔不宜縮小，感染不易控制，進一步影響肺功能。

2.致密堅韌的纖維板可限制呼吸運動使肋骨聚攏，肋間隙不斷變窄，甚至形成塌陷。

3.膿腔壁的收縮、機化、纖維瘢痕組織形成可牽拉肺組織及縱隔向患側移進一步影響肺功能。

三、臨床表現(xiàn)（了解）

1.長期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。

2.氣促、咳嗽、咯膿痰等癥狀。

四、診斷方法

根據(jù)病史、體檢和X線胸片可診斷慢性膿胸。膿腔造影或瘺管造影可明確膿腔范圍和部位。

五、治療原則

積極尋找、消除致病因素，改善呼吸、全身中毒癥狀，加強營養(yǎng)；防治水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。通過外科手術消除膿腔，盡可能使肺復張，恢復通氣功能。

六、常用手術

1.改進引流　引流不暢時應積極尋找原因。如黏稠膿液阻塞引流管、引流位置不佳等。充分引流有易于膿腔縮小，是重要的術前準備措施，為根治手術創(chuàng)造有利條件。

2.胸膜纖維板剝脫術　剝除胸膜表面的致密纖維板，最大限度恢復肺功能，促進肺復張，清除膿腔。適用于病程短、無肺內(nèi)病變，纖維板較薄的患者。

3.胸廓成形術　術式創(chuàng)面大，目前臨床已少用。旨在去除胸廓局部堅硬組織，包括覆蓋于膿腔上的肋骨以及壁層纖維板，使胸壁內(nèi)陷，消除膿腔。適用于病史長合并有肺內(nèi)病變者。

4.胸膜肺切除術　即胸膜纖維板剝脫術+肺切除術。適用于合并有肺內(nèi)嚴重病變者。如廣泛支擴、慢性纖維空洞性肺結核、支氣管胸膜瘺等。

【經(jīng)典例題1】男性，38歲。急性肺炎經(jīng)抗生素治療后癥狀控制，昨起突發(fā)高熱，劇烈胸痛，呼吸困難，血象：WBC 16×10⁹/L，N 89%，X線提示胸膜腔中等量積液。

（1）患者目前最可能的原因是

A.肺癌

B.并發(fā)膿胸

C.肺炎加重

D.全身抵抗力降低

E.膿毒血癥

（2）確診的最好辦法是

A.胸膜腔穿刺

B.胸部CT

C.胸部X線攝片

D.胸部B超檢查

E.胸腔鏡

（3）最適宜的治療措施為

A.聯(lián)用抗生素

B.改善全身情況

C.剖胸探查

D.對癥治療觀察

E.選用敏感抗生素加胸膜腔穿刺抽膿，必要時行胸膜腔閉式引流

［參考答案］1.B、A、E

【敲黑板】

1.急性膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染所致。

2.致病菌肺炎球菌、鏈球菌多見。抽出膿液有臭味考慮厭氧菌感染。

3.膿胸的確診必須做胸腔穿刺抽得膿液（是診斷膿胸最主要的依據(jù)）。

4.胸膜纖維板剝除術最大限度地恢復肺功能，是治療慢性膿胸的主要手術之一，也是較為理想的手術。

【經(jīng)典例題2】

急性膿胸最常繼發(fā)于

A.肺部感染

B.胸部開放性損傷

C.膈下膿腫

D.膿毒血癥

E.胸外科手術后

【經(jīng)典例題3】

急性膿胸拔除閉式引流管主要依據(jù)

A.體溫恢復正常

B.膿腔消失，肺完全膨脹

C.白細胞降至正常

D.膿汁每日少于50ml

E.呼吸困難消失

【經(jīng)典例題4】

男，73歲。慢性咳嗽、咳痰20余年，每年持續(xù)3～4個月，近2～3年出現(xiàn)活動后氣短，有時雙下肢水腫。今晨起突感左上胸針刺樣疼痛，與呼吸有關，繼之出現(xiàn)呼吸困難、大汗，不能平臥，來院就診。

（1）該患者呼吸困難最可能的原因是

A.急性心肌梗死

B.自發(fā)性氣胸

C.急性胸膜炎

D.急性肺栓塞

E.急性心力衰竭

（2）該患者查體最可能出現(xiàn)的陽性體征是

A.雙下肺聞及中等量濕性啰音

B.左肺叩診呈鼓音

C.左肺聞及胸膜摩擦音

D.三尖瓣區(qū)聞及粗糙的反流性雜音

E.心尖部聞及第四心音奔馬律

（3）對明確診斷最有價值的檢查是

A.心肌壞死標志物

B.動脈血氣分析

C.胸部X線片

D.D-二聚體

E.超聲心動圖

【經(jīng)典例題5】

女性，56歲。診斷肺心病3年，2天前受涼后發(fā)熱，咳嗽，咳痰加重，咯黃痰、呼吸困難不能平臥。查體：明顯發(fā)紺，頸靜脈怒張，雙肺廣泛散在干濕性啰音，心率110次/分，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝肋下3cm，下肢水腫。

（1）該患者病情加重的主要原因

A.呼吸道感染

B.心動過速

C.嚴重缺氧

D.未堅持用洋地黃

E.肺功能進行性降低

（2）該患者最可能發(fā)生的酸堿平衡失調(diào)是

A.呼吸性堿中毒

B.呼吸性酸中毒

C.呼酸合并代酸

D.呼酸合并代堿

E.代謝性堿中毒

［參考答案］2.A；3.B；4.B、B、C；5.A、B

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