臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)：肺炎鏈球菌肺炎診斷與鑒別診斷

2021-05-12 09:35 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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　　第二節(jié)　肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌或稱(chēng)肺炎球菌所引起，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。

一、病因、發(fā)病機(jī)制

1.病因　主要由肺炎球菌感染所致。

（1）形態(tài)及分型：肺炎球菌為G⁺球菌，多成短鏈排列，可分為86個(gè)血清型。成人致病菌中以第3型毒力最強(qiáng)。

（2）致病性：該菌不產(chǎn)生毒素，致病力在于其莢膜對(duì)組織的侵襲作用。

2.發(fā)病機(jī)制　當(dāng)機(jī)體免疫功能受損時(shí)，細(xì)菌入侵下呼吸道而致病。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　典型癥狀為寒戰(zhàn)高熱（稽留熱）、咳嗽、咳痰伴胸痛，痰量少可帶血或呈鐵銹色痰（最具特征性）。起病前常有受涼淋雨、疲勞等誘因。

2.體征　視診：急性病容，口角、鼻周可有單純皰疹，部分患者可有少量皮膚和黏膜出血點(diǎn)；觸診：語(yǔ)音震顫增強(qiáng)；叩診：實(shí)變時(shí)呈濁音；聽(tīng)診：實(shí)變期可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。

本病自然病程1～2周，使用有效的抗菌藥物后體溫可在1～3日內(nèi)恢復(fù)正常。

三、輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

2.X線(xiàn)檢查

四、診斷與鑒別診斷

1.初步診斷　典型癥狀、體征＋胸部X線(xiàn)檢查＋實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.確診　結(jié)合上述臨床特點(diǎn)＋病原菌檢測(cè)。

3.鑒別診斷　需與肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、肺血栓栓塞癥及其他病原微生物所致的肺炎鑒別。

五、并發(fā)癥

少數(shù)患者可并發(fā)感染性休克，尤其是老年人。其他并發(fā)癥還見(jiàn)于胸膜炎、膿胸、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。

六、治療

1.抗菌藥物治療

（1）首選青霉素G，重癥及并發(fā)腦膜炎者需大劑量、靜脈給藥。

（2）青霉素過(guò)敏、耐青霉素肺炎球菌肺炎選用喹諾酮類(lèi)、第三代頭孢菌素等。多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。

2.支持療法　休息與營(yíng)養(yǎng)，輸氧、鎮(zhèn)痛、止咳化痰；退熱避免使用阿司匹林，以免過(guò)度出汗、脫水、干擾真實(shí)熱型。煩躁不安、譫妄、失眠者酌情用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

3.并發(fā)癥的處理　經(jīng)合理的抗生素治療后，體溫通常在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)或逐漸消退，一般不超過(guò)3天。若體溫持續(xù)不退或退而復(fù)升應(yīng)考慮并發(fā)肺外感染、胸膜腔感染。如胸腔積液、膿胸、腦膜炎等。胸腔積液患者應(yīng)積極抽取積液以明確性質(zhì)；形成急性膿胸時(shí)應(yīng)積極排膿引流避免發(fā)展成慢性膿性；并發(fā)腦膜炎時(shí)應(yīng)行腦脊液檢查，積極抗感染，降低顱內(nèi)壓糾正酸堿平衡紊亂等綜合治療。

【經(jīng)典例題1】在整個(gè)病變過(guò)程中沒(méi)有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞的肺炎是

A.克雷伯桿菌肺炎

B.金黃色葡萄球菌肺炎

C.念珠菌肺炎

D.銅綠假單胞菌肺炎

E.肺炎鏈球菌肺炎

［參考答案］1.E

【敲黑板】

1.肺炎鏈球菌　是最常見(jiàn)的肺炎類(lèi)型。

2.致病原因　莢膜，特點(diǎn)：不產(chǎn)生毒素，不破壞肺泡壁及引起肺組織壞死或形成空洞（基本不留后遺癥）。

3.癥狀　發(fā)熱、胸痛、咳鐵銹色痰（病理改變第二期）。

4.體征　實(shí)變體征——叩診呈濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)、管狀呼吸音。