【提問】感染性心內膜炎IE及鑒別

【回答】答復：足底可見紫紅色結節(jié)，有壓痛使聯(lián)想到是一個的免疫損害的表現(xiàn)，即Osler結節(jié)，雖不具備特異性，但有一定意義。給合患者有全身感染表現(xiàn)（高熱），血管損害表現(xiàn)（眼結合膜有淤點），既往有注射吸毒史（易因不潔操作反復導致細菌入血液感染）。雖然本題中患者心臟聽診無雜音，但在IE(感染性心內膜炎)中約15%患者病初并無雜音，約30%的RHIE(右心辨膜感染性心內膜炎)及心室內膜IE亦無雜音。且IE在臨床上可出現(xiàn)關節(jié)炎，局灶性或彌漫性腎小球腎炎（尿常規(guī)蛋白(+)，紅細胞8～10個／HP）的表現(xiàn)?？梢杂靡粋€病來解釋，我們就不用兩個病來解釋。

下面我們看看相關的幾個診斷：

◆急性腎小球腎炎

1.尿異常：幾乎所有患者均有腎小球源性血尿，約30%為肉眼血尿、且為首發(fā)癥狀。

2.水腫：80%以上患者出現(xiàn)水腫，以晨起眼瞼水腫伴雙下肢輕度凹陷性水腫，少數(shù)水腫嚴重可波及全身。

3.高血壓：約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓，常與水-鈉潴留相關，利尿后血壓可逐漸恢復正常。

4.腎功能異常：早期可出現(xiàn)一過性腎小球濾過率下降、尿量減少，表現(xiàn)為輕度氮質血癥，

5.免疫學檢查：起病初期血清補體C3及總補體下降，8周內漸恢復正常。

◆風濕熱

1、主要表現(xiàn)：心臟炎、多發(fā)性游走性關節(jié)炎、Sydenham舞蹈癥、環(huán)形紅斑、皮下結節(jié)

2、次要表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)有關節(jié)痛、發(fā)熱；實驗室檢查急性期反應物增加（ESR、CRP）；P-R間期延長。

診斷采用1992年美國心臟病協(xié)會修訂的Jones標準。

有甲族乙型鏈球菌感+2項主要標準；或1項主要標準+2項次要標準，則提示急性風濕熱高度可能。

◆斑疹傷寒

1.發(fā)熱體溫于第2～4天即達高峰（39～40℃以上），第1周呈稽留型，第2周起有弛張趨勢。

2.皮疹為重要體征，見于80%以上的病例，于病程第4～6天出現(xiàn)，初見于胸、背、腋窩、上臂兩側等處，一天內迅速發(fā)展至全身。

3.神經(jīng)系癥狀明顯，且很早出現(xiàn)。

4.心血管系癥狀心率增速與體溫升高一般成正比，有中毒性心肌炎時可出現(xiàn)奔馬律、心律失常等。

◆獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)：

患者白細胞計數(shù)12萬，并未表現(xiàn)出免疫低下癥狀，但有攜帶的可能。因其吸毒史，應高度關注，完善免疫學檢查以明確。

通過這道題，很好的拓展了我們的臨床思維，有利于我們在醫(yī)學學習上更進一步。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---內科學（含傳染病學）