【提問(wèn)】右心衰出現(xiàn)胃腸道癥狀如上腹飽脹一般在什么時(shí)候？早期不會(huì)有納差食欲減退、腹脹的表現(xiàn)嗎？

【回答】學(xué)員guprevioushong，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

右心衰出現(xiàn)食欲不振、腹脹等癥狀無(wú)明確的時(shí)間標(biāo)點(diǎn)，與胃腸道淤血的程度有關(guān)，早期如果胃腸道淤血嚴(yán)重，也可出現(xiàn)腹脹等

【追問(wèn)】怎么不是雙下肢凹陷性水腫呢？

【回答】學(xué)員lijie19821101，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

右心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是：頸靜脈充盈和怒張

（1）心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭時(shí)明顯，呈全心擴(kuò)大。單純右心衰竭患者，可有右心室及（或）右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí)，可在胸骨下部左緣有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。劍突下?？梢?jiàn)明顯搏動(dòng)，亦為右室增大的表現(xiàn)?？陕劶坝沂沂鎻埰诒捡R律。右心室顯著擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。若有相對(duì)性三尖瓣狹窄時(shí)可在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到舒張?jiān)缙陔s音。

（2）肝頸靜脈反流征：輕度心衰病人休息時(shí)頸靜脈壓可以正常，但按壓右上腹時(shí)上升至異常水平，稱肝頸靜脈反流征。頸外靜脈充盈較肝大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象，有助于與其他原因引起的肝腫大相區(qū)別。

（3）淤血性肝大和壓痛：肝腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫出現(xiàn)之前，是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。右心衰竭在短時(shí)間迅速加重，肝急劇增大，肝包膜迅速被牽張，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。長(zhǎng)期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化，肝質(zhì)地較硬，壓痛不明顯。

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【追問(wèn)】答案A為什么不對(duì)，胃腸道癥狀不是很早就出現(xiàn)了嗎

【回答】學(xué)員chlifa，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

右心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是：頸靜脈充盈和怒張

（1）心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭時(shí)明顯，呈全心擴(kuò)大。單純右心衰竭患者，可有右心室及（或）右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí)，可在胸骨下部左緣有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。劍突下常可見(jiàn)明顯搏動(dòng)，亦為右室增大的表現(xiàn)。可聞及右室舒張期奔馬律。右心室顯著擴(kuò)大引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。若有相對(duì)性三尖瓣狹窄時(shí)可在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)聽(tīng)到舒張?jiān)缙陔s音。

（2）肝頸靜脈反流征：輕度心衰病人休息時(shí)頸靜脈壓可以正常，但按壓右上腹時(shí)上升至異常水平，稱肝頸靜脈反流征。頸外靜脈充盈較肝大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象，有助于與其他原因引起的肝腫大相區(qū)別。

（3）淤血性肝大和壓痛：肝腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫出現(xiàn)之前，是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。右心衰竭在短時(shí)間迅速加重，肝急劇增大，肝包膜迅速被牽張，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。長(zhǎng)期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化，肝質(zhì)地較硬，壓痛不明顯。

【追問(wèn)】右心衰出現(xiàn)這幾個(gè)癥狀的先后順序？

【回答】學(xué)員zzy1104，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

右心衰竭時(shí)，一般靜脈壓升高較早出現(xiàn)，繼而出現(xiàn)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，頸靜脈怒張，淤血性肝大出現(xiàn)也較早，水腫發(fā)生與頸靜脈充盈和肝大之后，胸水出現(xiàn)較晚，腹水多發(fā)生在病變晚期。

【追問(wèn)】之前在聽(tīng)網(wǎng)課的時(shí)候，有個(gè)年紀(jì)大的老師講心衰患者水腫首先出現(xiàn)在身體最低部位的。和這個(gè)答案有點(diǎn)不符哦。謝謝

【回答】學(xué)員songshuwang1985，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

你好。這話是相對(duì)于腎性水腫而言。為了便于記憶。老師一般說(shuō)，腎性水腫早期出現(xiàn)顏面部，心性水腫水腫一般早期出現(xiàn)于低垂部位。右心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是頸靜脈充盈和怒張。不是水腫，這個(gè)毋庸置疑。

【追問(wèn)】右心衰的首發(fā)癥狀不是消化道癥狀嗎？

【回答】學(xué)員lx5963644，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

輕度心衰病人休息時(shí)頸靜脈壓可以正常，但按壓右上腹時(shí)上升至異常水平，稱肝頸靜脈反流征。頸外靜脈充盈較肝大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象,右心衰出現(xiàn)食欲不振、腹脹等癥狀無(wú)明確的時(shí)間標(biāo)點(diǎn)，與胃腸道淤血的程度有關(guān).

【追問(wèn)】頸靜脈充盈和怒張？

【回答】學(xué)員yangjiazheng，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

右心衰竭時(shí)，一般靜脈壓升高較早出現(xiàn)，繼而出現(xiàn)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，頸靜脈怒張，接著淤血性肝大出現(xiàn)，水腫發(fā)生與頸靜脈充盈和肝大之后，胸水出現(xiàn)較晚，腹水多發(fā)生在病變晚期。

【追問(wèn)】為什么不是對(duì)稱性下肢凹陷水腫

【回答】學(xué)員ly810626，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

非臥床病人也有頸靜脈充盈和怒張。而臥床病人不一定會(huì)出現(xiàn)對(duì)稱性雙下肢凹陷性水腫，但是肯定有頸靜脈充盈和怒張。

請(qǐng)記住頸靜脈征（頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，是右心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)），肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。

教材中描述：頸外靜脈充盈較肝大和皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象。因此考慮本題正確答案為B。講義中選擇的也是該項(xiàng)。

【追問(wèn)】為什么不是對(duì)稱性下肢凹陷水腫？

【回答】學(xué)員ly810626，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

非臥床病人也有頸靜脈充盈和怒張。而臥床病人不一定會(huì)出現(xiàn)對(duì)稱性雙下肢凹陷性水腫，但是肯定有頸靜脈充盈和怒張。

請(qǐng)記住頸靜脈征（頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，是右心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)），肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。

教材中描述：頸外靜脈充盈較肝大和皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象。因此考慮本題正確答案為B。講義中選擇的也是該項(xiàng)。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---心血管系統(tǒng)