【提問】男性，74歲，右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊8年，查體：病人直立時，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方有一4cm×4cm半球形腫物，未進(jìn)入陰囊，平臥后自行消，該病人最可能的診斷是（答案：E?）

A.股疝

B.隱睪

C.交通性鞘膜積液

D.腹股溝斜疝

E.腹股溝直疝

【回答】答復(fù)：本題主要考察腹股溝直疝與斜疝的鑒別。

直疝：腹內(nèi)臟器和組織經(jīng)腹壁下動脈內(nèi)側(cè)黑塞爾巴赫（Hesselbach）三角突出體表為腹股溝直疝。年老體弱，腹壁肌肉、腱膜、筋膜退化，腹壁強(qiáng)度降低，在腹內(nèi)壓增高的作用下可發(fā)生直疝。巨大斜疝使腹股溝管后壁強(qiáng)度明顯減弱或缺如也可并發(fā)直疝。直疝多見于中、老年體弱者。直疝一般并無明顯癥狀，只在疝塊外突時有輕微酸脹感。由于疝直接在黑氏三角頂出，疝環(huán)即黑氏三角薄弱區(qū)，較寬大，無明顯疝囊頸，極少發(fā)生嵌頓。體格檢查令患者站立，疝塊即在恥骨結(jié)節(jié)外上方突出，呈半球狀隆起。回納后用手按壓黑氏三角區(qū)能阻擋疝塊復(fù)出。

斜疝：腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90％，是最常見的腹外疝。腹股溝管外環(huán)處出現(xiàn)可復(fù)性腫塊是最重要的臨床表現(xiàn)。最初在長期站立、行走或咳嗽時腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口。以后，腫塊逐漸增大并延伸進(jìn)入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大，形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時有下墜或輕度酸脹感。檢查時，病人取平臥位，患側(cè)髖部屈曲、內(nèi)收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm處按壓內(nèi)環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指，腫塊即復(fù)出。如為不完全性斜疝，疝內(nèi)容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。

病人直立時，在腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方有一半球形腫物，未進(jìn)入陰囊，平臥后自行消失，符合直疝表現(xiàn)，故選E。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)