心臟性猝死（sudden Cardiae death，SCD）的發(fā)病率較高，美國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率已經(jīng)超過卒中、肺癌、乳腺癌和艾滋病的總和，是美國目前首要的死亡原因之一。在所有心臟原因引起的死亡中約占63％。發(fā)生心臟猝死的心律失常中，心動(dòng)過緩所至僅占17％，其余均為室顫或室速引起。埋藏式心臟復(fù)律除顫器（Implanable Cardioverter Defibrillator ICD）的應(yīng)用和發(fā)展已經(jīng)對SCD的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，ICD能明顯降低SCD高危患者的病死率，是目前防止SCD最有效的方法。

　　ICD的發(fā)展可追溯至60年代，1969年Mirowski醫(yī)生在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用右心室壓力感知器識別室顫發(fā)作并成功進(jìn)行除顫。經(jīng)過11年研究和改良，1980年Mirowski和他的同事在美國霍普金斯醫(yī)院為1例57歲女性置入世界上第一臺(tái)ICD.第一代AICD需開胸置入，僅有高能量除顫功能，無體外程控功能。1986年CPI公司開發(fā)非開胸導(dǎo)線系統(tǒng)Endotak并首次應(yīng)用于臨床。1988年開發(fā)比第二代具有體外程控功能的Veatak-P AICD，與第一代產(chǎn)品不同的是其識別頻率、輸出能量、充電時(shí)間延遲等方面均可體外程控。1989年美國和歐洲一些公司相繼推出具有分層治療、程控功能眾多的第三代ICD.1999年具有雙心室再同步化功能的三腔ICD應(yīng)用于臨床，為心力衰竭伴心臟性猝死高?；颊叩闹委熖峁┝诵碌挠行Х椒ā＝陙?，ICD的研究取得了迅速的發(fā)展，適應(yīng)證不斷地?cái)U(kuò)大。

　　一、ICD多中心臨床試驗(yàn)研究

　　1.ICD二級預(yù)防研究

　　ICD二級預(yù)防臨床研究包括AVID試驗(yàn)、CASH試驗(yàn)和CIDS試驗(yàn)。AVID（Antiarrhythmiacs Versus Implantable Defibrillator Trial）試驗(yàn)即抗心律失常藥物與埋藏式心臟除頗器試驗(yàn)是第一個(gè)大規(guī)模多中心、隨機(jī)、前瞻性研究。1016例患者被隨機(jī)分為ICD治療組和抗心律失常藥物治療組，藥物治療主要采用胺碘酮或索他洛爾。平均隨訪18.2士12.2個(gè)月，結(jié)果顯示，未校正死亡率ICD治療組15.8土3.2％，抗心律失常藥物治療組24.0土3.7％。AVID試驗(yàn)結(jié)果表明，對于室顫復(fù)蘇者或持續(xù)室速伴有癥狀和血流動(dòng)力學(xué)障礙患者，ICD治療與抗心律失常藥物比較可降低死亡率，提高生存率。這三個(gè)試驗(yàn)都對抗心律失常藥和ICD進(jìn)行了比較研究，但只有AVID結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但三個(gè)meta分析結(jié)果顯示，ICD和抗心律失常藥比較，總死亡率減少27％，因心律失常死亡減少51％。其中對左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低或重度心衰的病人，ICD的效果可能更好。另外在AVID試驗(yàn)中低危險(xiǎn)性組，即血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速或病因能去除的心律失常組，其預(yù)后也比ICD組差。

　　2.ICD一級預(yù)防研究

　　從1995年前后開始已有各種大規(guī)模臨床試驗(yàn)來研究猝死的一級預(yù)防，ICD一級預(yù)防研究包括與冠心病心肌梗死高?；颊哂嘘P(guān)的MADIT-I試驗(yàn)、MUSTT試驗(yàn)、MADIT-II試驗(yàn)和與心力衰竭高?；颊哂嘘P(guān)的COMPANION試驗(yàn)、SCD-HeFT試驗(yàn)。MADIT-I試驗(yàn)結(jié)果顯示，ICD治療組與常規(guī)藥物治療組相比較總死亡率降低54％，試驗(yàn)表明，在心肌梗死后高?；颊?，ICD預(yù)防性治療與常規(guī)藥物治療相比較可顯著降低死亡率。同樣在MUSTT試驗(yàn)顯示，根據(jù)電生理檢查選擇的ICD組總死亡率減少31％。MADIT-Ⅱ進(jìn)一步研究了冠心病心肌梗死后左室功能低下但不伴室性心動(dòng)過速患者預(yù)防性置入ICD與常規(guī)藥物相比較能否降低總病死率，結(jié)果顯示，與對照組相比較ICD組總病死亡率降低30％。試驗(yàn)表明，對于冠心病心肌梗死后心功能不全（LVEF＜30％）患者，即使無室性心動(dòng)過速，ICD預(yù)防性治療仍可明顯降低總病死亡率。SCD-HeFT試驗(yàn)結(jié)果說明，無論缺血性、非缺血性心臟病，有無非持續(xù)性室速、頻發(fā)室性期前收縮等室性心律失常，ICD組與安慰劑組和胺碘酮組相比，對于LVEF＜35％的患者，其死亡率明顯降低。參考這些結(jié)果，2005年ACC／AHA指南規(guī)定，對LVEF＜30％、估計(jì)能存活1年以上的慢性心衰患者，適宜ICD置入。另外，對非缺血性心臟病，盡管小規(guī)模臨床試驗(yàn)CAT和AMIOVIRT沒能證明ICD降低總死亡率，但是大規(guī)模除顫器治療非缺血性心肌病評估試驗(yàn)（DEFINITE）證實(shí)在非缺血性的左室射血分?jǐn)?shù)＜35％的患者中，ICD設(shè)備的置入將次級終點(diǎn)-心律失常死亡率降低了80％（29個(gè)月時(shí)）。主要終點(diǎn)在設(shè)備的治療下也有所改善。

　　3.CRT-D及適應(yīng)證

　　MERIT-HF試驗(yàn)中對NYHA心功能分級不同級別患者的死因分析表明，近一半充血性心力衰竭患者死于心律失常，因此，ICD對充血性心力衰竭患者而言非常重要。

　　MIRACLE-ICD研究入選心功能Ⅲ-Ⅳ級、LVEF≤0.35、QRS＞13Oms、LVEDD＞55mm，并有置入ICD指征的患者，6個(gè)月后CRT-D組的生活質(zhì)量評分、心功能等級更高，而峰值氧耗量、平板運(yùn)動(dòng)時(shí)間也明顯提高，但6 min步行距離、LVEDD、神經(jīng)激素水平、生存率、住院率及心律失常事件發(fā)生率均無顯著差異。

　　CONTAK-ICD研究顯示，CRT-D組總病死率、心力衰竭惡化住院率、ICD干預(yù)的室性心律失常事件發(fā)生率降低了15％。心功能Ⅲ-Ⅳ級亞組中，起搏與不起搏相比，總病死率降低22％，生活質(zhì)量及心功能分級顯著提高，6min步行距離和峰值氧耗量明顯改善。

　　心力衰竭患者藥物、起搏和除顫器治療對比研究（COMPANION）結(jié)果顯示，CRT與CRT-D均可減低聯(lián)合終點(diǎn)事件（總死亡率和／或心力衰竭住院率）；CRT治療使死亡率呈下降趨勢（12個(gè)月降低24％）；聯(lián)用ICD與CRT治療使死亡率進(jìn)一步明顯下降（12個(gè)月降低43％）；CRT-D組中缺血性與非缺血性心肌病患者死亡率無明顯差別。

　　再同步化用于心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)治療Ⅱ埋藏式心臟復(fù)律除顫器研究（RHYTHM Ⅱ ICD）評價(jià)心室間（V-V）延遲優(yōu)化在置入心臟再同步化治療裝置的慢性充血性心力衰竭患者中的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示，CRT-D可以顯著減輕CHF癥狀、增加心功能容量及改善生活質(zhì)量。與同步雙心室激動(dòng)相比，V-V延遲優(yōu)化并無額外益處。

　　心力衰竭心臟性猝死試驗(yàn)（SCD-HeFT）于2004年3月公布結(jié)果，具有里程碑意義。研究共入選2521例患者，其中置入ICD、接受胺碘酮或安慰劑治療的患者各為1／3.所有患者都給予合適的抗心力衰竭藥物治療。結(jié)果顯示，中度心力衰竭患者，置入ICD者的死亡率較未置入者下降23％。表明對于有心臟性猝死危險(xiǎn)的患者應(yīng)給予積極的診斷和治療。本試驗(yàn)也提示，作為預(yù)防性用藥，胺碘酮不能提高生存率。

　　基于上述臨床試驗(yàn)結(jié)果，2005年8月，美國ACC／AHA在修訂成人心力衰竭診斷與治療指南時(shí)把ICD作為一級預(yù)防列入慢性心力衰竭預(yù)防猝死的Ⅰ類適應(yīng)證。具體為：

　　對有缺血性心臟病符合以下條件的患者推薦置入ICD作一級預(yù)防減少心臟性猝死從而降低總死亡率：心肌梗死后至少40天，LVEF=<30％（2006年ACC／AHA／ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預(yù)防指南為LVEF≤30％-40％），長期最佳藥物治療后NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，合理預(yù)期生存期超過1年且功能良好（證據(jù)水平A）。

　　對非缺血性心肌病符合以下條件的此類患者推薦置入ICD作一級預(yù)防減少心臟性猝死從而降低總死亡率：LVEF≤30％，長期最佳藥物治療后NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，合理預(yù)期生存期超過1年且功能良好（證據(jù)水平B）。

　　因此，充血性心力衰竭患者是否需要置入ICD主要應(yīng)參考發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)分層以及患者的整體狀況和預(yù)后。重度充血性心力衰竭患者的預(yù)期存活時(shí)間和生活質(zhì)量不高，ICD可能不是最佳治療策略。但對于中度心衰患者，預(yù)防性置入ICD可能是必要的。對于心力衰竭患者，ICD治療降低了死亡率（MADIT-Ⅱ，SCD-HEFT）。從理論上講CRT聯(lián)合埋藏式復(fù)律除顫器治療（CRT-D）可進(jìn)一步降低其死亡率。

　　二、ICD電風(fēng)暴

　　目前對ICD電風(fēng)暴尚缺乏公認(rèn)的定義，多數(shù)作者定義為24h之內(nèi)發(fā)生≥3次需要ICD干預(yù)的室速或室顫事件。電風(fēng)暴發(fā)生率各家報(bào)道不一致，AIVD研究報(bào)道電風(fēng)暴發(fā)生率20％，SHIELD試驗(yàn)觀察633例ICD置入患者隨訪1年，電風(fēng)暴發(fā)生率23％。早期研究認(rèn)為，電風(fēng)暴主要發(fā)生于ICD置入后幾天，并推測與開胸置入有關(guān)。晚近報(bào)道經(jīng)靜脈置入ICD，電風(fēng)暴多數(shù)發(fā)生于ICD置入晚期，因而認(rèn)為與ICD置入機(jī)械制刺激和炎癥過程無關(guān)，在有室速、室顫病史或心臟性猝死高危因素的個(gè)體，電風(fēng)暴可發(fā)生于任何時(shí)間。

　　臨床多種因素可以誘發(fā)和加重心臟電不穩(wěn)定性，從而促發(fā)電風(fēng)暴發(fā)生，常見因素包括心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、藥物副作用等。Arva報(bào)道LVEF＜25％，QRS波寬度≥120ms與電風(fēng)暴發(fā)生密切相關(guān)。Creden等報(bào)道指出交感神經(jīng)興奮性增高在電風(fēng)暴中起重要作用。電風(fēng)暴發(fā)生不僅增加ICD患者再住院率，還可能提示患者預(yù)后不良。Exner研究顯示，電風(fēng)暴是隨后死亡的危險(xiǎn)因子，在其發(fā)生后3個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，電風(fēng)暴是獨(dú)立于左室射血分?jǐn)?shù)的預(yù)后預(yù)報(bào)因子。Gatzoulis觀察也表明，電風(fēng)暴發(fā)生經(jīng)常合并較嚴(yán)重心力衰竭，其死亡率達(dá)54％，明顯高于無電風(fēng)暴組14％，兩組比較有顯著差異。

　　電風(fēng)暴發(fā)作的處理包括去除誘因，改善心肌供血，糾正心力衰竭和電解質(zhì)紊亂?？剐穆墒СＫ幬飸?yīng)用方面，胺碘酮仍然是最為有效的藥物，有報(bào)道口服胺碘酮療效不佳患者，靜脈應(yīng)用仍然有效，大多數(shù)患者能在用藥后數(shù)小時(shí)內(nèi)趨于穩(wěn)定。胺碘酮不僅能有效治療反復(fù)發(fā)作室速、室顫，還具有較小的負(fù)性肌力作用和致心律失常作用特點(diǎn)。β阻滯劑是另一證實(shí)有效的藥物，可以選擇靜脈給予美托洛爾或艾司洛爾，也可以和胺碘酮聯(lián)用。比較胺碘酮加β阻滯劑、單用索他洛爾與單用β阻滯劑預(yù)防埋藏式復(fù)律除顫器電擊的隨機(jī)試驗(yàn)研究（OPTIC）評價(jià)在預(yù)防ICD電擊方面，胺碘酮加β阻滯劑或單用索他洛爾是否優(yōu)于單用β阻滯劑。結(jié)果顯示，盡管采用了先進(jìn)的ICD技術(shù)和β阻滯劑治療，在ICD置入后第l年電擊依然常見。胺碘酮加β阻滯劑能較索他洛爾更有效地預(yù)防此類電擊，但伴隨發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增大。

　　三、ICD 應(yīng)用的其他方面及未來方向

　　比較置入ICD的自發(fā)性室性心動(dòng)過速患者中經(jīng)驗(yàn)性抗心動(dòng)過速起搏與電除顫的前瞻性隨機(jī)多中心試驗(yàn)：快速性室性心律失常起搏治療降低除顫研究（PainFREE Rx II）結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)教;育網(wǎng)搜集整理與電除顫相比，經(jīng)驗(yàn)性ATP對FVT同樣安全，同樣能夠改善生活質(zhì)量，但更加有效。對于大多數(shù)置入ICD的患者來說，ATP可能是FVT的首選治療。

　　近些年，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)分析重視費(fèi)效比，很多用質(zhì)量調(diào)整生存年（QALY）作為效用值進(jìn)行評價(jià)。在MADIT和MUSTT，ICD治療的費(fèi)效比都在5萬美元／QALY以下，認(rèn)為治療有效。但是在MADIT II中，ICD是54100美元／QALY，在SCD-HeFT中是70200美元／QALY.此外，ICD的中國內(nèi)外價(jià)格差很大，就醫(yī)療經(jīng)濟(jì)方面來看，中國把歐美的ICD適應(yīng)證照搬過來目前仍需做更多的努力。另外，減少一個(gè)事件需要治療的患者數(shù)即NNT（number needed to treat）較大，在MADIT Ⅱ是18，SCD-HeFT是14.這不僅增加了醫(yī)療費(fèi)，還意味著可能造成不必要的過剩治療。

　　考慮到上述問題，在心功能低下的慢性心衰患者中把非常需要ICD的患者選出，之后再應(yīng)用ICD非常重要。為此需要：①對需要ICD的患者進(jìn)行進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層分析評價(jià)；②開發(fā)新的危險(xiǎn)評價(jià)技術(shù)方法來評價(jià)目前ICD適應(yīng)征以外的低?；颊?，③進(jìn)一步發(fā)展ICD的設(shè)備和治療技術(shù)方法，例如無電極ICD系統(tǒng)和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)程控ICD系統(tǒng)，減小ICD的體積，研發(fā)ICD除顫以外的其他功能等。盡管多中心試驗(yàn)大大提高了我們對ICD治療的認(rèn)識，但仍然還存在許多問題沒有解決，今后還需要構(gòu)建中國循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和開發(fā)危險(xiǎn)評價(jià)方法及其指標(biāo)。醫(yī)學(xué)教;育網(wǎng)搜集整理（長城心臟快訊2007第8期，廣東省人民醫(yī)院廣東省心血管病研究所 吳書林、陳泗林）